混合性結締組織病

(一)發(fā)病原因
本病的病因尚無(wú)定論。鑒于本病合并有系統性紅斑狼瘡、皮肌炎和系統性硬化癥的混合表現，故對本病是一種獨立疾病還是同一種疾病的不同亞型，尚有爭議。但總的說(shuō)來(lái)以自身免疫學(xué)說(shuō)為公認，即可能是在遺傳免疫調節功能失調的基礎上，對自身組織損壞、退化和變異的成分出現自身抗體，從而引起免疫病理過(guò)程。其理由為：①本病與自身免疫疾病中系統性紅斑狼瘡、皮肌炎和系統性硬化癥有很多共同表現。②測得敏感而特異的高滴度的抗RNP抗體，表皮基底膜處有Ig沉著(zhù)，免疫熒光學(xué)檢查有與系統性紅斑狼瘡相似的斑點(diǎn)型抗核抗體。③抗核抗體幾乎全部陽(yáng)性，而且其他血清抗體如類(lèi)風(fēng)濕因子、抗核因子等也有部分陽(yáng)性。④在自身免疫病的代表性疾病系統性紅斑狼瘡的腎臟病變處，部分患者可查出抗RNP抗體。
(二)發(fā)病機制
關(guān)于本病的發(fā)病機制主要有如下學(xué)說(shuō)：
1.遺傳家族分析證明，凡是帶有人白細胞抗原-B8(HLA-B8)者，均容易發(fā)生混合性膠原病，而且其抑制性T淋巴細胞(T8細胞)功能低下。有人認為B8可能是免疫反應控制失調的標志。抑制性T淋巴細胞與免疫反應基因控制有關(guān)，當T淋巴細胞功能低下時(shí)，免疫反應基因即失去控制，結果導致體內免疫失調(體液免疫和細胞免疫失調)。當抑制性T淋巴細胞功能低下時(shí)，可引起體液免疫亢進(jìn)，細胞免疫低下。T8細胞還可抑制自身免疫的反應性，它的功能一旦缺損，就可出現自身抗原抗體反應，形成免疫復合物。抗原過(guò)剩形成的可溶性免疫復合物，又可隨血液循環(huán)而到達身體其他臟器，并在那里沉淀和引起組織損傷。
2.病毒感染 病毒感染導致自身免疫功能障礙的機制可能有以下3個(gè)方面：
(1)受病毒感染的T細胞細胞毒作用增強，導致組織細胞破壞。
(2)病毒感染的T細胞功能受抑制，導致增強的B細胞產(chǎn)生抗體。
(3)宿主內源性感染或內源性病毒產(chǎn)物，通過(guò)病毒對HLA-B8陽(yáng)性宿主的異體化作用，可把病毒種植于白細胞表面上，因而出現抗病毒和抗病毒感染的細胞反應，這些反應包括細胞免疫反應和體液免疫反應。病毒可使組織成分發(fā)生變化而出現自身抗原性，刺激B細胞產(chǎn)生相應抗體，發(fā)生抗原抗體反應，形成免疫復合物，引起組織損傷。受病毒感染的細胞在細胞毒作用下，釋放出碎片，可使機體發(fā)生自身致敏作用，因而產(chǎn)生抗細胞成分抗體。另外，病毒刺激淋巴細胞可產(chǎn)生中和因子，促使自身免疫的發(fā)生。
3.抗淋巴細胞抗體 有人發(fā)現混合結締組織病患者血清中有一種抗淋巴毒抗體(抗淋巴細胞抗體)。此抗體本質(zhì)是IgM，對周?chē)鶷、B細胞均有破壞作用。它的活性與周?chē)喊准毎傲馨图毎麛党史幢龋诓∏榛顒?dòng)期其活性升高，在緩解期則活性降低。有皮膚、神經(jīng)、食管癥狀者陽(yáng)性率高，但與腎臟改變、關(guān)節癥狀無(wú)關(guān)。
4.病理
(1)皮膚鏡檢可見(jiàn)表皮過(guò)度角化，上皮萎縮;真皮內膠原纖維水腫、增生;皮下脂肪組織有變性壞死;皮下組織小血管管壁增厚，內膜增生、腫脹，伴有不同程度的炎性浸潤，血管周?chē)w維組織增生、透明變性。
(2)肌肉鏡檢有變性，橫紋肌橫紋不清。本病的病理特征既是系統性紅斑狼瘡、皮肌炎和系統性硬化癥三者的綜合，又有不同之處，如肌肉有不同程度的炎性改變與系統性硬化癥不同;血管呈一般的炎癥改變，無(wú)類(lèi)纖維蛋白變性，又不同于系統性紅斑狼瘡。
5.中醫病因病機
(1)病因：本病的病因不外為內、外兩因。
內因多責之于先天稟賦不足，陰陽(yáng)、氣血虧虛或失衡，日久造成臟腑功能紊亂，常在外邪的誘發(fā)下而起病。或由后天飲食偏嗜，如嗜食辛辣肥甘而生濕、生熱、生痰;或暴食生冷，傷及脾陽(yáng);或由勞倦過(guò)度，病后失養;或內傷情志，損及臟腑、氣機等等，均可導致機體內環(huán)境的失衡而成為發(fā)病的基礎。
①先天稟賦不足：先天稟賦不足之人，陰陽(yáng)失調，偏于腎陰虧虛，則屬陰虛內熱。外邪乘虛而入，“邪人于陰則痹”。痹阻先在陰分，陰虛為本，血虛有火。病久陰血暗耗，陰損及陽(yáng)，氣陰兩虛，時(shí)有外感誘發(fā)，病深則陰陽(yáng)兩虛。
②腎陽(yáng)衰微：素體腎陽(yáng)衰微，陰寒內凝，復感外邪而發(fā)。病程遷延日久者，痹阻絡(luò )脈之邪可內舍于臟腑，使臟腑功能失調，元陽(yáng)虛虧，真陰不足，氣血虛衰，全身多部位和臟器損害，甚至危及生命。
外因多由外感六淫，或留著(zhù)肌膚，閉阻關(guān)節，或內侵臟腑而導致發(fā)病。
六淫外感：素體營(yíng)血不足，衛外不固，腠理不密，風(fēng)寒濕之邪乘虛外襲，凝結于膚腠，阻滯于經(jīng)絡(luò )，致使營(yíng)衛失和，氣血瘀滯，痰瘀痹阻，失于濡養;或外邪郁而化熱，化熱則傷陰，濕熱交阻或暑熱由皮膚而入，釀成熱毒;燥氣傷津，津虧血燥。總之，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，外能傷膚損絡(luò )，內能損及營(yíng)血臟腑。
(2)病機：
①體質(zhì)與發(fā)病：本病多發(fā)生于女性。女性為陰柔之體，素體陰盛陽(yáng)虛，外邪入里化寒，可傷及脾腎之陽(yáng)，水濕不化，故可見(jiàn)肢體腫脹;陽(yáng)虛血運無(wú)力推動(dòng)，一可以阻滯于脈絡(luò )出現關(guān)節筋骨疼痛，二能留滯于肌膚出現瘀點(diǎn)、瘀斑;脾陽(yáng)虧虛，中州失運，可以出現四肢肌肉酸疼、乏力。女性致病的另一個(gè)特點(diǎn)為情志因素，憂(yōu)思郁怒，暗耗陰血，日久化熱，所以也可有陰液虧虛而生熱的表現，如長(cháng)期發(fā)熱、口鼻眼干澀、皮膚斑疹等。
此外，先天稟賦和后天調攝對體質(zhì)都是重要的影響因素，有時(shí)可以引起機體陰陽(yáng)的轉化，而增加疾病表現的復雜性，臨床當詳細辨別。
②內侵臟腑，變化多端 本病開(kāi)始常表現為腎的陰陽(yáng)失衡，隨著(zhù)疾病的發(fā)展，可以累及各個(gè)臟腑并產(chǎn)生多種病理產(chǎn)物。傷及脾胃可見(jiàn)腹脹、納呆、便秘;傷及肺者可出現胸悶、憋氣、呼吸困難;累及心者可見(jiàn)驚悸、怔忡甚則胸痛;累及肝者可見(jiàn)脅肋脹痛、噯腐吞酸;腎臟損害加重則可見(jiàn)小便不利、水腫等證。氣機運行不暢可見(jiàn)腹脹、腹痛、咳嗽、氣喘;氣化不利，津液停著(zhù)則為痰，痰留脈中則可化瘀。
③瘀血痰阻：由于病久氣血運行不暢，而致血停為瘀，濕凝為痰。痰瘀互結，復感外邪，內外互結，阻閉經(jīng)絡(luò )、肌膚、關(guān)節、血脈，甚至臟腑。阻塞上焦，心肺損傷，氣喘胸悶，胸痛心悸;阻于中焦，脾胃受損，運化失職，胃納不佳，生血不足，血虛有火，熱迫血行，血不循經(jīng)，溢于脈外則衄血、紫斑、皮疹或見(jiàn)血尿;阻于下焦，肝腎受損，精華流失，則腰酸浮腫，腹水貧血;上入巔腦則偏癱癔病。痰瘀互結，流注關(guān)節可見(jiàn)關(guān)節疼痛，停于皮下可見(jiàn)皮下結節，阻于咽部則可見(jiàn)吞咽困難，阻于胸脅則可見(jiàn)癥瘕積聚。痰瘀交阻或瘀熱內生，凝聚皮表肌腠，氣血痹著(zhù)，失于濡養則手浮腫呈臘腸樣腫脹、指尖皮膚變硬;血脈痹阻，陽(yáng)氣不達四末，故肢端皮膚或白或青紫;阻于經(jīng)絡(luò )肌腠關(guān)節則肌肉關(guān)節酸痛無(wú)力。