小兒腎病綜合征

(一)發(fā)病原因
凡能引起腎小球疾病者幾乎均可發(fā)生NS。分類(lèi)：
1.臨床分類(lèi) 為目前國內的主要分型方法。
(1)單純性腎病：即具有腎病綜合征的四大臨床特點(diǎn)的患者，男性多于女性。臨床以單純性多見(jiàn)。
(2)腎炎性腎病：除具有典型癥狀外，還同時(shí)并有以下特點(diǎn)之一，包括高血壓[學(xué)齡前小兒，血壓高于16/10.7kPa(120/80mmHg)，學(xué)齡童高于17.3/12kPa(130/90mmHg)];血尿(離心尿鏡下檢查紅細胞高于10個(gè)/Hp);氮質(zhì)血癥(BUN>10.7mmol/L，>30mg/dl)及持續低補體血癥。
(3)先天性腎病：生后或生后不久(出生后<2月)即發(fā)病，呈現上述典型癥狀。多有家族史。本病患兒出生體重低(多系早產(chǎn)兒)。宮內窒息、胎糞污染羊水，臀位產(chǎn)及大胎盤(pán)均有助于本病之診斷。本病在芬蘭發(fā)病率較高，在我國罕見(jiàn)。對激素無(wú)反應或反應不良，多在生后6月內死于感染、腎衰或其他并發(fā)癥。
(4)難治性腎病：據我國小兒腎臟病研究小組提出的診斷標準如下： ①對足量激素(如每天潑尼松2mg/kg)8周無(wú)效或部分效應。 ②勤反復或勤復發(fā)(半年內≥2次，1年內≥3次)。 ③激素依賴(lài)。
2.病理分類(lèi)
(1)輕微病變型(包括微小病變型)：小兒以微小病變?yōu)橹鳌?br /> (2)局灶性、節段性腎小球硬化癥。
(3)系膜增生性腎炎。
(4)膜性病變。
3.按臨床慣例分類(lèi)
(1)原發(fā)性或特發(fā)性：即原始病變發(fā)生在腎小球的疾病。按目前國內的臨床分型，原發(fā)性腎小球疾病中，急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎及腎小球腎病都可在疾病過(guò)程中出現NS。在病理學(xué)上，微小病變、局灶性節段性腎小球硬化、膜性腎病、膜增殖性腎小球腎炎以及近年發(fā)現的脂蛋白腎小球病、膠原Ⅲ腎小球病、纖維性腎小球病及塌陷性腎小球病都以NS為主要表現。系膜增殖性腎小球腎炎也可發(fā)生NS。
(2)繼發(fā)性腎病綜合征：即繼發(fā)于全身性疾病的NS，病因廣泛而復雜，現簡(jiǎn)扼歸納如下： ①感染性疾患：許多感染均可引起NS，按其病原體分列如下： A.病毒感染：乙型及丙型肝炎病毒、巨細胞病毒、EB病毒、HIVⅠ型、帶狀皰疹病毒、柯薩奇病毒及腺病毒等感染。 B.細菌感染：如鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌、沙門(mén)菌屬、麻風(fēng)桿菌及梅毒螺旋體等感染。 C.原蟲(chóng)感染：如瘧原蟲(chóng)(以三日瘧為多見(jiàn))及毒漿體原蟲(chóng)(toxoplasmosis)感染。 D.寄生蟲(chóng)感染：各型血吸蟲(chóng)[尤以曼森(Manson)血吸蟲(chóng)]、錐蟲(chóng)及絲蟲(chóng)等。 ②多系統及結締組織疾病：如系統性紅斑狼瘡、系統性小血管炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、干燥綜合征、潰瘍性結腸炎、皮肌炎、過(guò)敏性紫癜、皰疹皮炎、結節病及牛皮癬等。 ③過(guò)敏原：如蛇咬傷、蜂螫、花粉、血清、疫苗、毒櫟樹(shù)(poison oak)、常春藤(ivy)、D860、青霉胺及丙磺舒(probenecid)等。 ④代謝性疾病：如糖尿病腎病、淀粉樣變性、脂蛋白腎病及黏液性水腫等。 ⑤腎毒性物質(zhì)：如汞、鉍、金及三甲雙酮等。 ⑥腫瘤：如霍奇金病、淋巴瘤、慢性淋巴性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、結腸癌、肺癌、乳癌、胃癌及腎癌等。 ⑦其他：如先兆子癇、腎動(dòng)脈狹窄、腎靜脈血栓形成、逆流性腎病、腎移植慢性排異反應、慢性回腸炎、慢性心力衰竭及縮窄性心包炎等。
(3)先天性及遺傳性疾病：如Alport綜合征、Fabry病、指甲-臏骨(nail-patella)綜合征、先天性(芬蘭型)腎病綜合征及鐮狀細胞病等。
(二)發(fā)病機制
1.發(fā)病機制
(1)涎酸學(xué)說(shuō)：即經(jīng)典的發(fā)病機制。系因腎小球上皮足突細胞腫脹、融合，使原有涎酸糖蛋白結構破壞，陰電荷消失而使帶負電荷的白蛋白通過(guò)而形成蛋白尿。
(2)免疫學(xué)發(fā)病機制： ①體液免疫參與：包括免疫復合物(IC)、免疫球蛋白異常(血中IgG低下，分解增加，合成減少)、抗體生成減少等諸多因素。 ②細胞免疫異常：循環(huán)中T淋巴細胞數目減少和功能降低而出現一系列異常變化。 ③補體系統：包括旁路途徑B因子不足影響機體對帶莢膜的大腸埃希桿菌、肺炎球菌的調節能力，補體活力下降，C5b-9(膜攻擊復合物)的出現等。
(3)其他因素：包括抗體直接損傷腎小球，中性多形核粒細胞(PMN)釋放蛋白溶解酶，產(chǎn)生活性氧，釋放陽(yáng)離子蛋白，單核細胞聚集釋放多種蛋白酶，膠原酶、氧自由基、細胞因子、血小板活化因子等均參與腎病發(fā)病機制。
2.病理生理變化
(1)水腫：腎病綜合征的水腫的機制研究，近年來(lái)有不少進(jìn)展，有低血容量所占比例僅為7%～38%，可用傳統觀(guān)點(diǎn)解釋外，更多的研究表明還有很多腎內因素起作用。
(2)高脂血癥：對激素耐藥的難治性腎病是Ⅳ型高脂血癥，即極低密度脂蛋白(VLDL)升高和高密度脂蛋白(HDL)降低，這影響了膽固醇的清除。高脂血癥的危害不僅在于易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，還在于VLDL有腎毒性，可與GBM的多價(jià)陰離子結合后進(jìn)入系膜區致腎損害，使陰電荷減少，膜通透性增加，使大分子脂蛋白在系膜區沉積，終致腎小球硬化。此外，高脂血癥不僅增加了血液黏滯度，而且膽固醇沉積使毛細血管內皮壁變粗糙，陰電荷改變，從而使帶有陰電荷的血小板沉積而形成血栓。同時(shí)纖溶系統出現一系列變化，包括血漿纖維蛋白原、凝血輔助因子(Ⅴ、Ⅷ)、β-血栓球蛋白升高，血小板計數增加，黏附及聚集功能增強，纖維蛋白溶酶和抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性降低，酶原因子(Ⅱ、Ⅹ等)下降。