小兒擴張型心肌病

(一)發(fā)病原因多數病例病因仍不清楚，可能與遺傳、中毒、代謝(如肉毒堿缺乏)及營(yíng)養障礙(如硒缺乏)等因素有關(guān)。近年，認為亞臨床型或隱匿性病毒性心肌炎的病毒持續感染，病毒介導的體液、細胞免疫反應導致或誘發(fā)擴張型心肌病。成人DCM病因分析：病因不明47%，心肌炎12%，冠狀動(dòng)脈病11%，其他病因30%。兒童資料：心肌炎2%～15%，病因不明85%～90%。心肌炎主要為病毒性心肌炎。DCM患者心肌用PCR方法可檢出柯薩奇B組病毒RNA，電鏡下可見(jiàn)病毒樣顆粒，血液中亦可查到特異病毒RNA或有關(guān)抗體滴度升高，提示DCM患者早先曾有過(guò)病毒感染。近年報道家族性DCM占DCM的20%～30%，主要為常染色體顯性遺傳。此外尚有常染色體隱性遺傳，性聯(lián)遺傳及線(xiàn)粒體遺傳。在常染色體遺傳DCM家族中，目前已標測到有關(guān)的6個(gè)基因在染色體的位點(diǎn)。性聯(lián)遺傳DCM有2個(gè)基因位點(diǎn)已標出，其一為Duchenne和Becker肌營(yíng)養不良，青少年男性發(fā)病;另一為Barth綜合征，男嬰患病，有DCM，骨骼肌病變，白細胞減少癥，3-methylglutaconic酸尿及線(xiàn)粒體異常，通常病情迅速惡化，于嬰兒期死亡。除家族性DCM外，其他病因有遺傳代謝疾病，營(yíng)養缺乏，化學(xué)及物理因素，中毒，感染及快速性心律失常等。
有研究認為HLA-DR4及HLA-DQB1可能是易感DCM的遺傳標志。自身免疫異常可能與發(fā)生DCM有關(guān)，而免疫系統的基因調控也在此部位。部分DCM患者表現免疫異常，包括體液和細胞免疫系統對心肌細胞自身免疫反應，產(chǎn)生多種抗心肌蛋白的抗體，如抗線(xiàn)粒體、抗收縮蛋白及抗心肌B受體抗體等。然而，HLA位點(diǎn)，免疫系統和DMC之間的關(guān)系，尚需進(jìn)一步研究，以資證實(shí)上述因素參與某一種DCM的發(fā)病。
(二)發(fā)病機制
1.發(fā)病機制
(1)病毒性心肌炎：
①病毒持續感染：DCM患者心肌圖組織中17%～62%可檢測出腸道病毒mRNA。病毒持續感染可使心肌纖維溶解，心肌細胞肥大，間質(zhì)纖維化。
②病毒介導的免疫損傷：存病毒誘導下，自身免疫反應形成心肌組織損傷。已發(fā)現DCM患者有體液免疫和細胞免疫異常。包括細胞毒性T細胞、抑制性T淋巴細胞和自然殺傷細胞在內的各種T細胞異常。許多研究證明，各種抗原(包括ADP/ATP載體、β1-AR、M2毒蕈堿受體和肌球蛋白重鏈)相對應的抗心肌抗體已被檢出。某些自身抗體(如抗ADP/ATP載體抗體)對心肌組織病理變化及心肌功能均有重要影響，并干擾受體的正常調節功能。研究發(fā)現在DCM患者心肌組織檢查發(fā)現HLA-B27、HLA-A2、HLA-DR4、HLA-DQ4和HLA-DQ8的表達增加。因而提示這些免疫學(xué)異常(體液免疫、細胞免疫和自身免疫)可能是先前發(fā)生的病毒性心肌炎所引起。
(2)遺傳(家族性)因素：DCM的家族性連鎖分析，約有≤20%患者其一級親屬也呈現DCM的證據。大多數家族性病例屬常染色體顯性遺傳、少數為常染色體隱性遺傳及X連鎖遺傳(女性攜帶家族性DCM相關(guān)基因，但不易發(fā)病，患者以男性為主)。
常染色體顯性遺傳家系的連鎖分析，將致病基因定位于染色體1q32、2q14、2q31、3p22、6q12、6q23、6q24、9q13及10q23，致病基因未明。Olsen等(1998)報道一家系并證實(shí)位于染色體15q14的心肌α-肌動(dòng)蛋白基因(CACT)突變?yōu)槠渲虏』颉Ｒ院箨懤m發(fā)現的核纖層蛋白A/C(lasmin A/C)基因(LMNA)，橋粒蛋白(desmin)基因(DES)及δ肌聚糖基因(SAGD)等突變已證明可引起DCM。
Kamisago等(2000)報道DCM家系證明有HCM致病基因MYH7和TNNT2的突變，Olson等(2001)發(fā)現TPMl突變的DCM患者。
常染色體隱性遺傳家系的DCM有證明CPT2和DSP基因突變的報道。
X連鎖DCM的發(fā)病為位于染色體X-p21.2上的編碼肌營(yíng)養不良蛋白(dystrophin)基因(DMD)突變所致，DMD為其致病基因。Barth綜合征(DCM伴中性粒細胞減少癥、骨骼肌病)為編碼Tafazzin蛋白基因(G4.5)突變引起。亦有報道線(xiàn)粒體DNA發(fā)生突變者。
2.病理改變 病理以心腔擴張為主，左心室腔擴大尤為顯著(zhù)，可有附壁血栓。組織學(xué)上為非特異性改變，以心肌細胞肥大、變性、纖維組織增生為主。
由于心肌病變及纖維組織增生，使心肌收縮力減弱，心排血量減少，舒張期內殘余血增多，心室舒張期末壓力增高，引起肺循環(huán)與體循環(huán)淤血。心肌纖維化累及起搏點(diǎn)及傳導系統，可產(chǎn)生各種心律失常。