小兒克山病

(一)發(fā)病原因發(fā)病原因主要為水土因素，認為克山病地區的自然環(huán)境中，某些物質(zhì)的缺乏或中毒是致病病因。我國克山病區從東北到西南的寬帶狀分布，處于我國的過(guò)度帶上。過(guò)渡帶地區的地質(zhì)、地貌、土壤、水文和氣候條件有其特點(diǎn)。克山病的分布與地球化學(xué)環(huán)境特征有密切關(guān)系。根據部分病區的調查，認為病區可能缺乏某些微量元素。有些病區的水質(zhì)、土壤、糧食的化學(xué)分析和患者體內微量元素硒的分析較非病區低;用病區水及糧食飼養動(dòng)物可造成類(lèi)似克山病的心肌病變;健康人進(jìn)入病區3個(gè)月后可發(fā)病，離開(kāi)病區癥狀可減輕或消失;改善病區人民的膳食以及應用硒鹽預防本病有一定效果。因而考慮本病與某些對心肌代謝十分重要的元素(如硒、鉬等)或特殊營(yíng)養物質(zhì)缺乏，或某些能導致心肌缺血、缺氧的物質(zhì)過(guò)多(如亞硝酸鹽或鋇中毒等)或比例失調有關(guān)。最近哈爾濱醫科大學(xué)克山病研究所認為克山病患兒體內錳含量顯著(zhù)的高于正常兒童。高錳含量與硒含量在動(dòng)物中證明有負相關(guān)，其重要性尚待研究。克山病發(fā)病有季節性及年度波動(dòng)特點(diǎn)，年齡特點(diǎn)、病理改變與病毒性心肌炎有相似之處。但至今尚未找到確切的生物病因。曾有報道楚雄地區克山病尸檢心肌的蠟塊標本檢測腸道病毒RNA，陽(yáng)性率高達85.7%，因此，感染、過(guò)勞、過(guò)熱或過(guò)冷、暴食、精神刺激均可誘發(fā)本病。
(二)發(fā)病機制克山病的病因尚不十分明確。目前認為克山病與水土、膳食、生物病因、免疫損傷和細胞膜氧化損傷有關(guān)。
1.水土膳食學(xué)說(shuō) 大量資料證實(shí)，克山病的發(fā)病與生物地球化學(xué)因素有關(guān)，其中硒缺乏可能是克山病的基本致病因素，但不是惟一因素;飲食中營(yíng)養物質(zhì)缺乏是克山病較為重要的致病因素之一;一氧化碳中毒等其他因素也可作為該病的誘發(fā)條件。
(1)硒缺乏：高發(fā)區水土中硒缺乏及硒與鉬、鎂、錳等微量元素間的平衡失調與克山病的發(fā)病有關(guān)，其主要依據有：高發(fā)區為低硒地帶，國外低硒者也有類(lèi)似病例報告;高發(fā)區水土和農作物主食中含硒量明顯低于非發(fā)病區;高發(fā)區居民普查發(fā)現尿硒、發(fā)硒和血硒均低于非發(fā)病區;補硒后發(fā)病率明顯下降，可預防急性型和亞急性型的發(fā)生;高硒區人群無(wú)克山病發(fā)病。但亦發(fā)現某些低硒地區無(wú)克山病發(fā)生;新發(fā)病者的硒水平與未發(fā)病者無(wú)明顯差異;高發(fā)病季節，病區人群硒水平無(wú)相應降低;即使在低硒地區，每年的發(fā)病率亦不相同;不同硒水平的患者其心肌超微結構病變無(wú)明顯差異，但均有線(xiàn)粒體固有病變。上述事實(shí)表明低硒不是克山病的始動(dòng)因素。
(2)飲食中營(yíng)養物質(zhì)缺乏：補硒不能預防潛在型克山病的發(fā)生，且高發(fā)區農作物中除硒缺乏外，尚有其他化學(xué)元素含量異常;高發(fā)區低硒者中營(yíng)養充足的不發(fā)病。上述事實(shí)表明除缺硒外，營(yíng)養物質(zhì)中某些氨基酸和維生素的缺乏可能參與了克山病的發(fā)病。高發(fā)區人群中維生素E含量較低，抗氧化能力下降，可能與克山病發(fā)病有關(guān)。大規模普查發(fā)現，高發(fā)區人群發(fā)病與否的關(guān)鍵是飲食結構和飲食習慣，偏食和不合理飲食者發(fā)病率高。同時(shí)動(dòng)物實(shí)驗表明，用高發(fā)區的飼料喂養大白鼠，其心肌實(shí)質(zhì)病變檢出率高。
(3)一氧化碳中毒：北方地區冬季燒炕取暖，易致一氧化碳中毒，可引起心肌缺氧，加重心肌損傷，可能也與克山病發(fā)病有關(guān)。
2.生物病因學(xué)說(shuō) 克山病屬于自然疫源性疾病，有流行趨勢，與病毒感染的特點(diǎn)相符，但缺乏依據。從克山病患者大便、血液和尸解標本中分離病毒的報告結果很不一致，且即使病毒分離成功，其陽(yáng)性率也不高(16.3%)。1997年，楊英珍等采用PCR技術(shù)檢測克山病心內膜活檢或尸解心肌標本中的腸道病毒RNA，其陽(yáng)性率為82.2%，認為克山病與某些嗜心肌病毒感染有關(guān)。目前大多數學(xué)者認為，病毒感染在克山病發(fā)病中起復合致病因素的作用。
3.免疫損傷學(xué)說(shuō) 研究發(fā)現，克山病心肌活檢及尸解標本中有IgG沉積，克山病血清中可檢測出抗心肌抗體，抗核抗體，且免疫復合物滴度明顯增高，提示免疫損傷可能與克山病的發(fā)病有關(guān)，但免疫損傷是致病因子還是克山病的后果尚不明確。
4.膜氧化損傷學(xué)說(shuō) 硒缺乏及營(yíng)養物質(zhì)缺乏使酶類(lèi)生成異常或不足，其中包括超氧化物歧化酶等氧自由基清除劑，機體內氧自由基生成增多導致膜氧化損傷，使膜抗氧化能力下降，引起心肌線(xiàn)粒體病。
5.病理 心臟皆有不同程度擴大，以左室擴大為主，心肌重量多增加。心腔常極度擴張，室壁變薄，以心尖處最明顯。于左、右心耳和左室乳頭肌基底部可見(jiàn)附壁血栓(25%)。病變主要在心內膜下心肌層，而心內膜和心外膜變化不明顯。心肌層呈灰白色或灰黃色病變，乳頭肌或肉柱呈虎斑樣花紋。以乳頭肌、左室和室間隔病變較為嚴重。冠狀動(dòng)脈多正常。組織學(xué)可見(jiàn)彌漫性心肌變性及局灶壞死。心肌壞死有凝固性壞死和溶解性壞死兩種類(lèi)型，前者在心肌纖維變性基礎上發(fā)展成為崩解壞死，心肌細胞和肌漿由于心肌過(guò)度收縮，在電鏡下可見(jiàn)肌絲變性凝固，形成不均勻團塊，胞核破壞或消失;后者在電鏡下可見(jiàn)線(xiàn)粒體水腫、壞死，繼而肌絲溶解和消失。兩種心肌壞死可混合存在。急性型常以凝固性壞死為主，而亞急性型則以溶解性壞死為主。心肌壞死后直接轉變成瘢痕，無(wú)慢性炎癥過(guò)程。除心肌壞死外，橫紋肌也可累及，肝、腎常有脂肪性營(yíng)養不良，中樞神經(jīng)系統和頸交感神經(jīng)節存在神經(jīng)細胞營(yíng)養不良病變。
6.病理生理 主要病理生理改變?yōu)樾募∈湛s功能降低，嚴重者可有心源性休克和致命性心律失常，栓塞癥狀亦不少見(jiàn)。