胎死宮內

(一)發(fā)病原因
死胎的病因主要見(jiàn)于以下幾種因素：
1.胎兒因素
(1)染色體畸形：20世紀60年代后期，加拿大Carr、法國B(niǎo)oues在光鏡下明確了染色體畸形是人類(lèi)胎兒死亡的一個(gè)重要原因。現在大量研究詳細闡述了特定的胎兒染色體畸形與孕周、父母年齡、生育史和胎兒形態(tài)學(xué)的關(guān)系。與嚙齒類(lèi)的動(dòng)物相比，人類(lèi)染色體畸形的妊娠率非常高，這些妊娠會(huì )導致胚胎/胎兒死亡。染色體疾病隨著(zhù)妊娠孕周的延長(cháng)，發(fā)病率直線(xiàn)下降。在6～15周流產(chǎn)中其發(fā)生率最高可達15%，在死胎(20周之后)中占6%，新生兒死亡中僅占0.5%。因此，在活產(chǎn)新生兒中僅能看到少數的染色體病。
(2)胎兒非染色體畸形：胎兒死亡中約1/4存在畸形，而畸形中將近50%是非染色體畸變所造成的，亦是導致自然流產(chǎn)和死胎的主要原因。然而，并不是所有的畸形都能在出生前就做出診斷，畸形檢出率只有22.3%。單一畸形如無(wú)腦兒或其他神經(jīng)管畸形，診斷相對簡(jiǎn)單，但有12%的神經(jīng)管畸形是多發(fā)性先天性畸形綜合征的一部分。表2所列為與死胎有關(guān)的非染色體異常所致畸形。
在以上所有病例中死胎的平均發(fā)生率為30%。先天性心臟病是最常見(jiàn)的畸形，發(fā)生率約8/1000，而8例中有3例為嚴重畸形。先天性心臟病圍生兒死亡率相當高，多數死于宮內或產(chǎn)后早期。母親有系統性疾病，如糖尿病，其先天性心臟病的發(fā)病率增加1倍，母親有苯丙酮尿癥，發(fā)病率亦增加。如果孕婦先前有過(guò)一胎為先天性心臟病兒，其再發(fā)率為1%～3%，若有二胎均為先天性心臟病患兒，則上升至10%。其次多見(jiàn)的是神經(jīng)管畸形，發(fā)病率最高達1.5/1000，約占27%。脊柱裂的死胎率為10%，無(wú)腦兒為72%。國內外神經(jīng)管畸形的發(fā)病率差異較大，我國南北方地區差異亦很大，北方發(fā)病率為6‰～7‰，占總畸形的40%～50%，而南方則為1‰。這種畸形主要為多基因遺傳病，與環(huán)境關(guān)系非常密切，如因營(yíng)養不良(維生素或葉酸缺乏)所致，改善后其發(fā)病率可明顯下降。在美國，建議所有懷孕的婦女每天攝入0.4mg葉酸，若前次分娩有神經(jīng)管畸形的胎兒，則為4mg/d，孕前3月即開(kāi)始服用，研究發(fā)現其發(fā)病率至少下降70%。另有許多報道認為神經(jīng)管畸形與性別有關(guān)，女性胎兒發(fā)病率高，且以無(wú)腦兒及上脊柱裂多見(jiàn)，男性胎兒以下脊柱裂多見(jiàn)，這可能與絨毛膜促性腺激素(HCG)不足或胚胎受體細胞對HCG不敏感有關(guān)。
臍膨出、腹裂和腦積水是臨床常見(jiàn)畸形，但他們可能與其他疾病或綜合征有關(guān)。臍膨出占所出生嬰兒的1/3000，在活產(chǎn)兒中占1/4167，腹裂則為1/8000和1/12328，這兩種畸形總的發(fā)病率為1/3448，死胎率為33%～50%。腦積水的發(fā)生與神經(jīng)管畸形有關(guān)，發(fā)生率占1/1000，死胎率為12%～28%，腦積水在多發(fā)畸形中占32%，臍膨出和腹裂各占24%、50%。不均稱(chēng)型的侏儒癥常常也有23%的死胎率。在產(chǎn)前診斷中，主要依靠有特異性的骨骼X線(xiàn)檢查，其中有三種最常見(jiàn)的致命性侏儒癥——thanantophoric侏儒、軟骨成長(cháng)不全、成骨不全Ⅱ型。
關(guān)節彎曲是另一種重要疾病，其發(fā)病率為1/5000～1/10000，但死胎率不能正確估計。任何一種綜合征在宮內有多個(gè)關(guān)節彎曲或外展都能使胎兒肺發(fā)育不全增加，許多有關(guān)節彎曲的胎兒若同時(shí)有神經(jīng)系統異常常常可以致死。Pena-Shokeir，Iethal pterygium，Neu-Laxova綜合征是3種少見(jiàn)的關(guān)節彎曲綜合征，但死亡率卻非常高。
其他少見(jiàn)或罕見(jiàn)(發(fā)生率<1/3000)的高死胎率的非染色體畸形疾病和綜合征，有短肢畸形，無(wú)心/無(wú)頭畸形，無(wú)手并腿畸形，連體雙胎，OEIS[臍膨出(omphalocele)，外翻(exstrophy)，肛門(mén)閉鎖(imperforate anus)，脊柱缺陷(spinal defects)]，中樞神經(jīng)系統中線(xiàn)缺陷，如前腦無(wú)裂畸形和喉頭畸形。
(3)胎兒水腫：是指至少一個(gè)內臟腔隙中有水的蓄積，圍生兒死亡率高。其病因通常可分為免疫性和非免疫性，兩者之比為1∶9。免疫性疾病多繼發(fā)于溶血性疾病，胎兒宮內死亡率占25%～35%。非免疫性胎兒水腫的發(fā)生率為0.3‰，其中心血管疾病占26%，染色體畸形占10%(畸形中45，XO即Turller綜合征占了67%，21-三體綜合癥占23%)，其他還包括宮內感染、先天性肝、腎、肺部疾病、代謝性疾病、臍靜脈血栓形成、孕婦全身性疾病(如嚴重貧血、白蛋白過(guò)少、糖尿病、重度妊高征等)，死胎率為50%～90%。胎兒水腫在產(chǎn)前約85%可以通過(guò)胎兒染色體組型、孕婦血型、TORCH感染方面檢查、血常規、Betke-kleihaner試驗及胎兒B超診斷出來(lái)。
(4)胎兒感染：胎兒感染是圍生兒死亡的重要原因，但胎兒死亡時(shí)間較長(cháng)有時(shí)亦會(huì )引起繼發(fā)感染，在明確感染為胎兒死因時(shí)須與之相鑒別。以下介紹幾種常見(jiàn)的病原體感染：
①弓形蟲(chóng)病：弓形蟲(chóng)病是一種流行甚廣的寄生蟲(chóng)病，不同國家及同一國家的不同人群之間的感染率亦不同，波動(dòng)于0.6%～94%不等，平均25%～50%左右。上海地區孕婦陽(yáng)性率為5.3%。弓形蟲(chóng)感染后可進(jìn)入網(wǎng)狀內皮細胞和實(shí)質(zhì)細胞，并大量繁殖，使感染的細胞結構消失、破裂，釋放大量弓形蟲(chóng)速殖子，感染鄰近細胞，使局部組織破壞，形成壞死灶，主要以中樞神經(jīng)系統為主。如果孕期初次感染弓形蟲(chóng)，可經(jīng)血到達胎盤(pán)，繁殖后通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血循環(huán)，導致不同程度胎兒/先天性感染或死胎。胎兒受感染的幾率，隨孕周的增加而增加，早、中、晚孕期分別為17%、25%和65%。晚孕期感染死胎發(fā)生率增加2倍。如感染發(fā)生在孕前，則胎兒感染率非常低(<1%)。臨床上，弓形蟲(chóng)感染總的胎兒死亡率在12%左右。
②巨細胞病毒感染：巨細胞病毒是胎兒感染的重要病毒之一。它是皰疹病毒家族中大DNA病毒，其確切的致病機制還不十分了解，感染后的危害性主要有：A.在受感染器官中病毒慢性復制;B.脈管炎，它可一直延續到出生后導致慢性血管內凝血(DIC);C.免疫復合物形成，沉積在一些器官(如腎小球);D.細胞介導的異常。CMV先天性感染比其他宮內病毒感染發(fā)生率要高，占0.2%～2.2%，主要是IgM陽(yáng)性的孕婦經(jīng)胎盤(pán)傳播所致。孕婦原發(fā)感染導致胎兒先天性感染的發(fā)生率為40%，胎兒死亡率為2%。孕婦為復發(fā)感染時(shí)，其先天性感染減少，且僅0～1%出現癥狀。
③風(fēng)疹病毒感染：風(fēng)疹是一種地區性流行病。風(fēng)疹病毒是一種RNA病毒，僅感染人類(lèi)，在呼吸系統中復制。孕婦感染風(fēng)疹病毒后，在皮疹出現前數天產(chǎn)生病毒，通過(guò)血液、胎盤(pán)屏障引起胎兒病毒血癥，呈播散性多種器官感染，引起先天性風(fēng)疹綜合征(先天性白內障、耳聾、心臟缺陷)。風(fēng)疹主要引起內皮損害，在胎盤(pán)、胎兒血管內形成血栓，引起廣泛壞死、膿皰、胎盤(pán)亦有類(lèi)似病變。胎兒死亡主要是由血管病變的引起的。每年，易感孕婦發(fā)病率為0.5%～2%，先天性感染在0.2‰～0.5‰，流行期間先天性感染在易感孕婦中高達4%～30%。胎兒感染及損害與感染發(fā)生的孕周有關(guān)，感染孕周越早，胎兒感染率越高，第一個(gè)月為35%～50%，第二個(gè)月10%～30%，第三個(gè)月為5%～10%，第四個(gè)月僅占1%～5%，感染嚴重可累及全部胚胎組織引起死胎或流產(chǎn)。
④單純皰疹病毒Ⅰ和Ⅱ型(HSVⅠ型～Ⅱ型)：Ⅰ型(口型)很少感染胎兒，胎兒感染以Ⅱ型(生殖器型)為主。妊娠期孕婦HSV病毒血癥，可通過(guò)胎盤(pán)感染胎兒，亦可由病毒擴散至胎膜污染羊水而使胎兒發(fā)生感染。HSV-Ⅱ感染有3種類(lèi)型——潛在的子宮內膜炎、羊膜炎、絨毛膜炎，它們是相互連續性，如潛在子宮內膜感染導致羊膜感染，羊膜感染導致胚胎(絨毛膜)感染。羊膜感染發(fā)生在胚胎/絨毛膜感染之前，但約有40%的胚胎可發(fā)育正常，可能是因為羊水中母親抗-HSV抗體保護胚胎的結果。如果在HSV感染活動(dòng)期受孕，胎兒死亡率高。
⑤β-鏈球菌、李司忒菌屬感染：最常見(jiàn)的圍生期感染是細菌，病原菌從陰道或宮頸上行感染引起“羊膜腔感染綜合征”。這些細菌感染刺激產(chǎn)生前列腺素引起自然流產(chǎn)。過(guò)去認為腸道病原菌是主要的致病原。但近年支原體和衣原體在妊娠中培養陽(yáng)性率逐漸增加。這些病原菌的胎兒致死原因是蛻膜壞死、胎盤(pán)早剝。厭氧菌感染，如梭形桿菌屬，培養很難發(fā)現，但對感染胎盤(pán)進(jìn)行特殊染色檢查時(shí)，常可見(jiàn)到。有2種細菌感染需特別注意：β-溶血性鏈球菌、核細胞增多性李司忒菌屬。前者占全部鏈球菌感染的8%，是下生殖道常見(jiàn)的寄居細菌，妊娠期陰道內攜帶率5%～29%，而且隨孕周而增加，β族鏈球菌在陰道內寄居亦增加，常常母親沒(méi)有任何臨床表現，但胎兒新生兒有致命的敗血癥。孕婦患李司忒菌感染也可沒(méi)有特殊臨床表現，或有時(shí)會(huì )出現類(lèi)似流感的癥狀，如發(fā)熱、寒戰、肌肉疼痛及全身不適等，早產(chǎn)或死胎的羊水呈棕色等。Peiss認為孕婦感染后先有菌血癥，細菌經(jīng)胎盤(pán)感染，導致胎盤(pán)膿腫形成，再使胎兒罹患菌血癥，導致敗血癥性肉芽腫病，胎兒多數器官如肺、腎、大腦，尤其是肝臟內形成小膿腫。有時(shí)，也可由上行性感染致化膿性絨毛膜羊膜炎所致。本病對孕婦的影響較輕，但對胎兒卻常常是致命的，胎兒宮內死亡率超過(guò)75%。幸運的是，李司忒菌對氨芐青霉素極為敏感，且它可通過(guò)胎盤(pán)，及早應用可預防胎兒死亡。
⑥真菌感染：由于妊娠期孕婦免疫力低下，且性激素增加使陰道上皮糖原含量增多，使念珠菌在陰道內容易致病，孕婦的發(fā)病率約為15%左右。除了分娩時(shí)胎兒經(jīng)孕婦陰道獲得之外，念珠菌還可穿透胎膜侵犯胎兒。這種感染可以是暫時(shí)的，也可以是致命的。如白色念珠菌和副口腔性腹瀉念珠菌感染可造成胎兒膿腫及敗血癥。有多例報道宮內節育器后妊娠發(fā)生胎死宮內而流產(chǎn)，可能是由于宮腔內環(huán)境改變，易患念珠菌病所致。球孢子菌病是由具有高度傳染性的深部真菌引起的疾病，輕型表現為局限性呼吸道感染，但約有0.25%的患者可發(fā)展為進(jìn)行性傳播性感染，累及內臟、骨骼和中樞神經(jīng)系統，甚至可以致命，尤其孕婦發(fā)病率較高且嚴重，甚至已成為孕婦唯一可以致命的條件菌感染。
⑦細小病毒B19感染：B19是1975年由Cossart發(fā)現的，是結構最小的病毒之一，也是目前發(fā)現的唯一引起人類(lèi)患病的細小病毒。它與胎兒貧血、水腫、流產(chǎn)、死胎有關(guān)，尤其是胎兒水腫，約有10%的非免疫性水腫與它有關(guān)。在生育年齡婦女中約50%對其有免疫，近期感染的孕婦中胎兒丟失率約1%。如孕婦與感染者大量接觸，其傳染率高達50%，胎兒死亡率為2.5%。有人對186名確診原發(fā)感染B19孕婦的30例不良妊娠結局進(jìn)行分析，發(fā)現經(jīng)胎盤(pán)感染約占33%，因宮內感染導致胎兒丟失的在孕18周前為9%～10%，約1/3孕婦感染后會(huì )分娩正常嬰兒，但宮內死亡者占30%。孕婦感染后，當母血中甲胎蛋白(AFP)升高，而羊水AFP正常，則死胎、新生兒死亡、先天性畸形發(fā)生率升高。
⑧梅毒：是由梅毒螺旋體引起的一種性傳播疾病。梅毒螺旋體可通過(guò)胎盤(pán)感染胎兒，導致IUGR、死胎。胎盤(pán)感染后，絨毛血管因血管內膜炎及間質(zhì)細胞增生，數量明顯減少，嚴重感染者管腔閉塞致使胎兒缺血缺氧。梅毒先天性感染率約90%，如果早孕期發(fā)現并進(jìn)行治療者，則為16.1%，孕25周之后治療者，發(fā)生率達46.4%，此外，孕婦梅毒血清濃度越高，死胎發(fā)生率亦越高。孕期感染梅毒可以用青霉素治療，且梅毒對青霉素亦較敏感，但須注意的是，梅毒在治療過(guò)程中，由于大量梅毒螺旋體殺死后產(chǎn)生大量異型蛋白質(zhì)，釋放入患者血液中，引起急性發(fā)熱、頭痛、肌肉疼痛，孕期引起宮縮、胎心率急速下降、胎動(dòng)減少、臍動(dòng)脈血流急性高阻現象，胎兒因全身性血管反應而死亡，此稱(chēng)赫克斯海默反應(Herxheimer reaction)，亦稱(chēng)雅-赫反應(Jarisch-Herxheimer反應，J-H反應)。
⑨其他：如柯薩奇病毒中僅B組與死胎有一定關(guān)系，它可經(jīng)胎盤(pán)感染胎兒，如肝炎、心肌炎、腦炎等。柯薩奇B3、B4與心血管畸形有關(guān)，可因胎兒心肌炎、心血管缺陷導致胎兒水腫和死亡;B2、B4與泌尿生殖系畸形有關(guān)。恰加斯病(Chagas disease)是克魯茲錐蟲(chóng)引起的一種傳染病，流行于南美洲，尤其是巴西的東北部，成人除了寄生蟲(chóng)血癥外在很長(cháng)一段時(shí)間內可無(wú)癥狀，病原體可感染胎兒、胎盤(pán)，導致胎兒水腫、死亡和流產(chǎn)。此外，人免疫缺陷病毒(HIV)感染對妊娠結局的影響一直仍有爭議，但在孕婦免疫力低下，條件致病菌感染時(shí)會(huì )造成不良結局。
(5)胎兒產(chǎn)時(shí)窒息：正常分娩對胎兒本身就是一種窒息的過(guò)程。如果產(chǎn)前胎盤(pán)功能不全或有臍帶受壓、纏繞、過(guò)度扭曲等慢性缺氧基礎，以及宮縮過(guò)強過(guò)頻、仰臥位低血壓綜合征、胎盤(pán)早剝等，胎兒就不能耐受該急性窒息過(guò)程。
2.臍帶和胎盤(pán)因素 臍帶、胎盤(pán)是胎兒與母體之間的連結，任何一部分病變會(huì )影響胎兒的生存，在死胎、死產(chǎn)原因中占15.6%～35.2%。
(1)臍帶異常：
①臍帶發(fā)育異常：
A.無(wú)臍帶：是胎盤(pán)直接與胎兒腹部相連，極為罕見(jiàn)，它是由于胎盤(pán)合攏失敗，體帶(臍帶的前身)發(fā)育異常所致。常伴有多種先天性畸形。
B.單臍動(dòng)脈(single umbilical artery，SUA)：?jiǎn)文殑?dòng)脈在出生嬰兒中占0.27%～1.13%，在自然流產(chǎn)中占2.5%。它與胎兒畸形關(guān)系密切。在正常胎兒中單臍動(dòng)脈出現可能導致胎盤(pán)部分功能萎縮，使血流量減少，嚴重妨礙胎兒循環(huán)，造成胎兒缺血缺氧，發(fā)生生長(cháng)延緩，其圍生兒死亡率10%～20%。在妊娠期，多胎多產(chǎn)，羊水過(guò)多或過(guò)少及雙胎妊娠中發(fā)生率均增高。
②血管性疾病
A.臍血管栓塞：多發(fā)生于近足月妊娠時(shí)，在分娩中的發(fā)生率為1/1300，圍生兒尸解中的發(fā)生率為1/1000，在高危妊娠中占1/250，如臍帶受壓、扭轉、血腫、靜脈曲張，胎膜上行走的血管缺乏華通膠的保護，或胎盤(pán)早剝、感染等。臍血管栓塞除了使臍帶血流受阻之外，還可發(fā)生脫落，栓子進(jìn)入胎兒導致梗死。如心梗、DIC而廣泛出血，或進(jìn)入胎盤(pán)導致絨毛膜血管閉鎖而發(fā)生死胎。
B.臍血管自發(fā)破裂與臍帶血腫：沒(méi)有外傷、炎癥等因素，臍血管在出生時(shí)可自發(fā)破裂。而臍帶血腫，是出血后血液進(jìn)入華通膠，在血管壁形成一個(gè)小的病灶。
C.無(wú)盤(pán)繞臍血管：正常情況下，臍帶的華通膠中臍靜脈圍繞臍動(dòng)脈，且血管彎曲、迂回。若臍血管直且與臍帶平行，則稱(chēng)無(wú)盤(pán)繞臍血管。其發(fā)生率為4.3%(Strong 1993)，胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎、核型異常等、均顯著(zhù)增加，可能由于其對外來(lái)壓力的抵抗強度弱，胎兒宮內死亡率達10%。
D.臍帶附著(zhù)異常：如血管前置，當宮頸口擴張時(shí)，一旦損傷血管，引起胎兒失血導致死亡;或者由于先露下降壓迫前置血管，使胎兒血循環(huán)受阻導致胎兒缺血缺氧，死亡率高達58%～73%。
E.機械性因素：a.臍帶真結：多見(jiàn)于羊水過(guò)多、胎動(dòng)頻繁、臍帶過(guò)長(cháng)者，發(fā)生率0.05%～1%，單羊膜腔雙胎中發(fā)生率更高，圍生兒死亡率達6%;b.臍帶纏繞：可纏繞胎兒肢體或頸部，尤其是頸部，前者占2%，后者為17%，在臍帶異常導致胎兒死亡中占13.4%;c.臍帶扭轉：在正常情況下可以有6～11周，超過(guò)11周可使胎兒血循環(huán)受阻甚至中斷導致死胎，有時(shí)扭轉周數不多但近臍輪處也可致死，但臍帶根部扭轉更多見(jiàn)于其他原因導致的死胎，須加以鑒別。
F.臍帶脫垂：隱性臍帶脫垂或臍帶先露，使血流量減少反射性刺激迷走神經(jīng)，使胎心率減慢，如血流量持續減少，導致胎兒心肌缺氧，胎心率難以恢復正常導致死亡。
(2)胎盤(pán)異常：
①胎盤(pán)功能低下：一般發(fā)生于某些高危妊娠，如妊高征、慢性高血壓、母親貧血、心肺疾病等患者。如常見(jiàn)的過(guò)期妊娠占所有妊娠的3%～10%，它與圍生兒的發(fā)病率與死亡率有關(guān)，尤其是在那些預產(chǎn)期不明、而又未意識到是過(guò)期妊娠的孕婦中，胎兒死亡相對更高。在1979～1986年Crowloy研究62804例出生兒中，過(guò)期妊娠圍生兒死亡僅在產(chǎn)時(shí)及新生兒階段，死產(chǎn)占3/4，主要原因是妊高征、頭盆不稱(chēng)及分娩延遲，畸形胎兒、產(chǎn)時(shí)窒息、胎糞吸入性肺炎。死產(chǎn)的增加尤其與胎糞出現有關(guān)，有25%～50%病例出現羊水胎糞污染，過(guò)期妊娠時(shí)間越長(cháng)圍生兒死亡率越高。一般在孕34周之前，羊水中少見(jiàn)有胎糞，但在晚期妊娠中10%有胎糞污染，其中5%(1∶200)有胎糞吸入綜合征。胎糞吸入后導致呼吸困難，嚴重者發(fā)生中樞神經(jīng)系統的損害。雖然目前產(chǎn)前監護手段及剖宮產(chǎn)手術(shù)可明顯降低過(guò)期妊娠的圍生兒死亡率，但仍較正常妊娠為高。
②胎盤(pán)早剝：重型胎盤(pán)早剝或輕型胎盤(pán)早剝一旦延誤診斷則可導致胎兒死亡，發(fā)生率為0.45%～2.3%。根據胎盤(pán)早剝的面積、有無(wú)及時(shí)處理及是否合并胎盤(pán)梗死等，圍生兒死亡率在14.4%～67.3%，其中超過(guò)50%為死胎。此外與發(fā)生的孕周亦有關(guān)，發(fā)生于28～32周的胎兒成活率為23%，37～40周則為87.6%。孕婦如伴有妊高征或慢性高血壓，胎兒死亡率則增加3倍。在胎盤(pán)早剝病例中，胎兒宮內生長(cháng)受限和畸形均增高，在36周之前有80%的胎兒生長(cháng)受限，4.4%有先天性畸形，大畸形比正常高3倍，其中中樞神經(jīng)系統畸形高出5倍，該因素與胎死宮內也有密切關(guān)系。
③前置胎盤(pán)：是妊娠期的嚴重并發(fā)癥，對母兒會(huì )造成極大的危害。國內文獻報道發(fā)病率為0.24%～1.57%。死亡的主要原因有：A.孕婦失血過(guò)多可使胎兒宮內缺血缺氧而死亡;B.由于大量出血或期待治療效果不佳，使早產(chǎn)發(fā)生增加;C.有16%的病例合并胎兒宮內生長(cháng)受限，尤其是在反復多次產(chǎn)前出血病例中更高;D.先天性畸形高于正常2倍，且以中樞神經(jīng)系統、心血管系統、呼吸系統、胃腸道系統畸形為多見(jiàn);E.臍帶并發(fā)癥，如臍帶脫垂、受壓、先露異常、胎兒貧血，當血管前置破裂引起母親低血容量休克均可導致胎兒死亡。
④胎盤(pán)梗死：母體血液在進(jìn)入絨毛間隙時(shí)被阻斷，引起局部缺血性絨毛壞死，多位于胎盤(pán)邊緣。多因孕婦全身性或局部血管病變，如糖尿病、高血壓、慢性腎炎等，使蛻膜螺旋動(dòng)脈痙攣、縮窄甚至閉鎖。偶可見(jiàn)于母親猝死、子癇、胎盤(pán)早剝造成子宮胎盤(pán)卒中，引起母血循環(huán)在胎盤(pán)剝離前驟減，甚至完全中斷。若梗死面積<5%，一般不會(huì )影響胎盤(pán)功能，>10%者，則將對胎兒造成較大威脅。
⑤胎兒-母體(經(jīng)胎盤(pán))輸血(fetal-to-maternal transfusion)：這是胎兒死亡的一種較少見(jiàn)的原因。在近妊娠足月時(shí)，可有非常少量的紅細胞從胎兒血管內經(jīng)胎盤(pán)逃溢入母體絨毛間隙，所以很多孕婦血中可發(fā)現極少量的胎兒紅細胞，大量的紅細胞輸入是少見(jiàn)的。Bowman(1985)報道近21/9000例胎兒失血超過(guò)30ml。Stedman等(1986)通過(guò)紅細胞玫瑰花結試驗發(fā)現這種大量出血的發(fā)生率為6/1000。盡管有許多產(chǎn)前胎兒-母體輸血的病例無(wú)明顯誘因，但一些是由于腹部外傷、胎盤(pán)早剝、前壁胎盤(pán)行胎頭外倒轉術(shù)、絨毛膜血管纖維瘤等造成的。胎兒安危與出血量多少密切相關(guān)。如果出血嚴重，可使胎兒致死。Samadi等(1996)在319例病人中發(fā)現胎兒死亡率為5%，這種胎兒常表現為嚴重貧血，伴胎心率下降。偶爾，可見(jiàn)慢性失血，胎兒有缺鐵表現，但大量慢性失血可造成胎兒神經(jīng)系統損害。有作者報道了27例胎兒向母體輸血超過(guò)80ml，盡管給予相應的治療，仍有半數胎兒死亡或痙攣性癱瘓。
3.母體因素 死胎中有1/3的病例是由于母體因素造成的。最常見(jiàn)的原因有產(chǎn)前出血、高血壓、糖尿病、多胎妊娠。這些因素隨死亡時(shí)間及孕周不同而不同。如高血壓在24～27周死胎中占10%，≥28周中只占5%。母親糖尿病在活產(chǎn)嬰兒中占1.2%。而在死胎中占3.4%。產(chǎn)前出血在24～27周的死胎中占18%，死胎中占15.1%。以下為常見(jiàn)的導致胎兒死亡的母親疾病。
(1)系統性疾病：
①呼吸系統疾病：
A.肺炎：根據Bartlett(1995)統計孕期肺炎發(fā)病率為12‰，近2/3的肺炎為細菌性感染，其中肺炎球菌占2/3。雖然，現在抗生素的運用使孕婦死亡率明顯下降，但對胎兒仍有嚴重影響。妊娠的預后與感染輕重，病程長(cháng)短、治療早晚及全身狀況有關(guān)，在妊娠中、晚期感染肺炎，尤其合并發(fā)熱、呼吸困難、心衰、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等，可造成胎兒缺氧，死胎發(fā)生率高。真菌性肺炎，孕婦通常可無(wú)癥狀或病程為自限性，但癥狀明顯者死胎率可達90%。
B.哮喘：是一種常見(jiàn)的肺部過(guò)敏性疾病。孕期發(fā)生率為1.4%，哮喘持續狀態(tài)約占0.2%，有1/3哮喘病人孕期病情加重。許多動(dòng)物及人類(lèi)研究都發(fā)現堿中毒可導致胎兒缺氧。由于子宮血供減少，母體靜脈回心血量減少，堿中毒使氧離曲線(xiàn)左移對胎兒造成威脅，一旦母親沒(méi)有正常氧分壓，缺氧進(jìn)一步加重，使肺血流減少，胎兒全身和肺部血管阻力增加，最后心輸出量減少致死亡。胎兒死亡與哮喘嚴重程度及并發(fā)的心血管疾患有關(guān)。Leluer等(1993)報道哮喘孕婦中妊高征的發(fā)生率高2.5倍。圍生兒死亡高于正常組2倍(Gordon等，1970)。
②消化系統疾病：
A.妊娠期肝內膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis 0f pregnancy，ICP)：是妊娠期特有的并發(fā)癥，表現為瘙癢和(或)黃疸，瘙癢一般于孕期28～34周出現，也有個(gè)別早孕期就有主訴，產(chǎn)后即可緩解。發(fā)病率各國報道差異很大，可能與遺傳基因、地理或環(huán)境有關(guān)，一般低危人群中發(fā)病率為1‰～2‰，我國上海地區發(fā)病率為4.4%(1996)。ICP早產(chǎn)及圍生兒死亡率高，確切的死亡原因尚未十分明確，考慮可能：a.與血清膽酸水平有關(guān)，重度ICP(高膽酸血癥)可使血管痙攣，血流量減少，導致胎兒宮內窘迫;b.胎盤(pán)中滋養細胞腫脹，數量增多，絨毛基質(zhì)水腫，使絨毛間隙狹窄，導致胎兒缺氧;c.妊高癥發(fā)生率增加至17.52%，使血管進(jìn)一步痙攣。因此，死胎發(fā)生率達15%，可發(fā)生于產(chǎn)前、不規則宮縮及產(chǎn)程剛開(kāi)始時(shí)，胎兒宮內窘迫達25%，羊水胎糞污染高于正常組4倍，達40%(Alsulyman等，1996)。此外，ICP有復發(fā)傾向，有時(shí)可連續發(fā)生胎兒死亡。
B.病毒性肝炎：是肝炎病毒引起的一種急性腸道傳染病，目前已知的病原至少有5種：甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)和戊型(HEV)肝炎病毒，孕婦在妊娠任何時(shí)期都可感染，其中以乙型肝炎最為常見(jiàn)，且可通過(guò)母嬰垂直傳播傳染給嬰兒。孕婦肝炎發(fā)生率為0.025%～1.6%，是非孕期的6倍，而急性重型肝炎為非孕期的66倍。其中乙型肝炎合并妊娠為0.1%，有1%～5%可并發(fā)重型肝炎，過(guò)去認為有5%～10%的胎兒有宮內感染，但現在運用分子雜交法證明宮內感染率高達9.1%～36.7%，妊娠早期感染肝炎病毒可使胎兒畸形率增高2倍，若晚期感染，則有31.7%的孕婦合并妊高征。肝炎孕婦發(fā)生流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡均高于正常。當病情嚴重，尤其是合并肝性昏迷者，妊娠結局差，胎兒死亡率達32.4%。
C.妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnay，AFLP)：是一種少見(jiàn)的妊娠引起的肝微囊樣脂肪變性，常伴腎、肝、腦等多器官的損害，發(fā)生率約1/1萬(wàn)，常在妊娠晚期28～40周發(fā)生。多見(jiàn)于孕35周左右的初產(chǎn)婦，近來(lái)對本病的認識增加，發(fā)病率有所上升。由于早期診斷，及時(shí)治療和終止妊娠，胎兒死亡率從85%降至15%～65%，胎兒死亡原因不明，可能是由于肝功能衰竭所致。
D.急性胰腺炎：孕期胰腺炎的發(fā)病機制與非孕期不同，不是由于酗酒造成的，而常常與膽石癥有關(guān)，少數有家族性高三酰甘油血癥。發(fā)病較非孕期兇險，發(fā)病率為1/1500～1/4000，孕婦死亡率為37%(非孕期為3%～6%)，圍生兒死亡率達37.9%。急性胰腺炎易流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎，如果合并呼吸衰竭、休克、低鈣(<8ng/dl)或穿刺出暗紅色血液，4項中有3項，則胎兒死亡高達70%。
E.急性闌尾炎：是妊娠期最常見(jiàn)的消化系統外科合并癥，發(fā)生率1/1000～1/2000。由于妊娠期闌尾炎的臨床表現不典型，病情發(fā)展快，故闌尾穿孔、腹膜炎明顯高于非孕期。而妊娠晚期穿孔，壞死率明顯高于早、中期。隨著(zhù)抗生素的大量運用及診斷技術(shù)的提高，母親死亡率已降至1%，但胎兒的流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎，新生兒死亡仍高。孕中期胎兒丟失率最高，尤其是穿孔后伴有腹膜炎者。Mazze和kallen(1991)發(fā)現在23周后手術(shù)者胎兒丟失率為15%，也有報道為22%，而胎兒的死亡率則與闌尾炎進(jìn)展呈正相關(guān),單純性為2%～3%，穿孔后為20%。
③血液系統疾病——貧血：貧血是妊娠期常見(jiàn)的并發(fā)癥，國內發(fā)病率占10%～20%，其中90%為缺鐵性貧血。WHO將妊娠期外周血的血紅蛋白低于110g/L或血細胞比容<0.3定為貧血。貧血無(wú)論輕重，對胎兒都有一定影響。胎兒預后主要取決于貧血原因，而不是貧血程度。首先，由于血紅蛋白低，機體運氧能力顯著(zhù)下降，胎兒得不到充分供氧使新陳代謝受到不良影響，導致胎盤(pán)發(fā)育不全和宮內生長(cháng)受限、死胎;其次，貧血婦女并發(fā)妊高征較多，血紅蛋白110g/L以下者為25%，而正常組為11%;再者，重度貧血(30～60g/L)者，為了維持周?chē)M織供氧，機體產(chǎn)生一系列代償性改變，如血漿容量、心排出量增加、血流速度加快，外周循環(huán)阻力下降，血紅蛋白解離曲線(xiàn)右移，一旦失代償便引起心衰。當血紅蛋白為40～50g/L，易并發(fā)貧血性心臟病，也有可能出現心衰，如合并感染、過(guò)度勞累，胎兒死亡概率更高。
④神經(jīng)系統疾病——癲癇：一般有0.5%的生育年齡婦女有癲癇史，妊娠可使10%的病人發(fā)展成癲癇持續狀態(tài)，使胎兒產(chǎn)生缺氧性損傷，造成流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)。患活動(dòng)性癲癇者，先天性畸形比無(wú)癲癇孕婦高8倍，圍生兒死亡率高2倍。死亡主要是由嚴重先天畸形所造成的，也有報道胎兒腦部可見(jiàn)廣泛出血而死亡。
⑤循環(huán)系統疾病：
A.心臟病：大約有少于2%的孕婦合并有心臟病，它可以孕前就存在或由妊娠而引發(fā)，其中二尖瓣脫垂占10%～15%。大約有90%的孕婦心功能為Ⅰ、Ⅱ期，給予適當的產(chǎn)前監護，其胎兒死亡率無(wú)明顯增高。當心功能為Ⅲ級時(shí)，胎兒死亡率達12%。早期心衰時(shí)，胎兒死亡率為31%。如心功能為Ⅳ級，則有半數胎兒發(fā)生宮內死亡。
B.高血壓：包括妊高征和慢性高血壓，是圍生兒死亡的重要原因，前者占妊娠總數為5%～7%，后者為0.5%～3%。圍生兒結局與疾病程度呈正相關(guān)。尤其是在尿蛋白(2+)以上，舒張壓≥110mmHg(14.6kPa)時(shí)，提示腎臟和胎盤(pán)缺血、缺氧嚴重，若病程較長(cháng)，胎兒處在長(cháng)期缺氧情況下，一旦母體血壓進(jìn)一步升高或有宮縮，使胎盤(pán)儲備功能喪失，缺氧加重導致胎死宮內。Cowles(1994)將慢性高血壓分為輕、重度，前者是指血壓位于140～159/90～109mmHg(18.7～21.2/12.0～14.5kPa)，后者指血壓≥160/110mmHg(21.3/14.7kPa)，但實(shí)際上舒張壓≥100mmHg(13.3kPa)時(shí)，臨床上就給予抗高血壓治療，所以許多產(chǎn)科醫師認為舒張壓的標準為100mmHg時(shí)更實(shí)用。高血壓有2種最常見(jiàn)的產(chǎn)科并發(fā)癥——妊高征及胎盤(pán)早剝。在慢性高血壓中，有5%～50%的患者出現妊高征。其高危因素有：
a.母親年齡>40歲;
b.高血壓病程>15年;
c.在早孕期血壓≥160/110mmHg(21.3/14.7kPa);
d.糖尿病(B～F級);
e.腎臟疾病(包括所有病因);
f.心臟病;
g.結締組織病;
h.主動(dòng)脈狹窄。在輕度、無(wú)主訴的慢性高血壓中，圍生期并發(fā)癥并不增多，但合并妊高征時(shí)，胎兒死亡率為16.4%;在重度高血壓者中，胎兒死亡為23%，合并妊高征者可高達41.3%。胎盤(pán)早剝在輕度、無(wú)主訴的高血壓中占0.5%～2%，在重度中占3%～10%。慢性高血壓孕中期的胎兒死亡率較高，尤其是在沒(méi)有產(chǎn)前檢查的孕婦中。此外，Mabie等發(fā)現50%慢性高血壓患者伴有內科疾病，其中22%為糖尿病。目前由于抗高血壓藥物的應用、產(chǎn)前監護手段、新生兒救治水平的提高，及適時(shí)終止妊娠，胎兒死亡率已有所下降。
⑥泌尿系統疾病：
A.腎小球腎炎：是由于沉積在腎小球血管基底膜上的抗原抗體復合物激發(fā)產(chǎn)生的自身免疫性疾病，可引起雙側腎皮質(zhì)的無(wú)菌性炎癥，主要累及腎小球，若發(fā)展為高血壓、腎功能不全時(shí)，對母嬰的威脅很大，死胎的發(fā)生率為8%。
B.尿路感染：無(wú)癥狀菌尿在孕期的發(fā)病率為2%～7%，易發(fā)生早產(chǎn)、死胎。其發(fā)病與產(chǎn)次、種族、社會(huì )經(jīng)濟地位有關(guān)，如不加以治療，有25%感染的孕婦會(huì )出現癥狀，圍生兒死亡率達14%，而經(jīng)治療者約為0%。
C.腎移植后妊娠：如今約有1/50的生育年齡的腎移植術(shù)后婦女妊娠。它對妊娠的影響：a.早孕流產(chǎn)率高達40%，其中27%為疾病性人流;b.早產(chǎn)率高達50%，與并發(fā)妊高征(30%)、腎功能損害、宮內生長(cháng)環(huán)境不良有關(guān);c.生長(cháng)發(fā)育受影響，如免疫抑制劑的應用及抵抗力低下，易受細菌、病毒感染，IUGR高達24%～45%，嚴重者可致胎死宮內;d.先天性畸形的發(fā)生率也高于正常孕婦。因此死胎發(fā)生率高于正常。
D.腎病綜合征(nephrotic syndrome)：是一組以蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥及明顯水腫為特征的綜合征。主要原因有慢性腎病、狼瘡腎炎、糖尿病腎病、梅毒、腎靜脈血栓、過(guò)敏等，孕晚期最常見(jiàn)的原因是重度妊高征。由于低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓降低，血容量減少、血液濃縮，子宮、胎盤(pán)血流灌注量不足，胎兒缺血缺氧導致宮內生長(cháng)受限、神經(jīng)系統損害，甚至死亡。母胎預后主要取決于致病的原因和腎功能損害的程度。一些研究表明腎病綜合征無(wú)高血壓或嚴重腎功能損害者，妊娠結局良好;相反，有腎功能不全，和(或)中至重度高血壓者，母胎預后差。Stelther和Cunnin- gham發(fā)現腎病綜合征導致胎兒死亡的患者中，2/3尿蛋白超過(guò)3g/d。
E.慢性腎臟疾病：胎兒的預后主要取決于腎功能受損程度和有無(wú)高血壓出現，腎功能損害可分成：a.正常或輕度腎功能損害，血肌酐<132.6μmol/L(1.5mg/dl);b.中度：血肌酐為132.6～265.2μmol/L(1.5～3mg/dl);c.重度：血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl)。Brenner和Lazarus(1994)分析最常見(jiàn)的原因有糖尿病(35%)、高血壓(30%)、腎小球腎炎(15%)、多囊腎(3%)。在慢性腎臟疾病中，即使腎功能、血壓正常，妊娠結局仍不良。Packham報道原發(fā)腎小球腎炎，無(wú)腎功能不全、中或重度高血壓、腎病綜合征，其胎兒丟失率為1.5%。Katz(1980)報道89例慢性腎病孕婦，圍生兒死亡率為11%。
⑦內分泌系統疾病：
A.糖尿病：在1921年胰島素發(fā)明之前，糖尿病合并妊娠較少見(jiàn)，胎兒死亡率高達50%，隨著(zhù)對糖尿病的認識、監護水平的提高及胰島素的應用，胎兒和新生兒死亡率已從65%降至0～1.69%。若糖尿病患者能得到最佳的監護，血糖水平控制穩定，圍生兒死亡率及較大先天畸形可接近正常妊娠。但在胰島素依賴(lài)性糖尿病中，若無(wú)定期產(chǎn)前檢查，圍生兒死亡率仍有10.7%。胎兒預后與孕婦血糖水平密切相關(guān)，糖化血紅蛋白>8.33%時(shí)，胎兒宮內死亡率為22.8%～24%。死胎通常發(fā)生在孕36周后，合并有血管性疾病、妊高征或巨大兒、羊水過(guò)多者。死胎的原因可能為：a.高血糖本身可降低胎盤(pán)對胎兒的血氧供應;b.胎兒高血糖及高胰島素血癥，使肌體耗氧量增多，造成胎兒宮內缺氧，嚴重者可致死;c.并發(fā)酮癥酸中毒時(shí)，母血中酮體可通過(guò)胎盤(pán)到達胎兒體內，減少血紅蛋白與氧氣結合，加重胎兒缺氧，使胎兒酸中毒加重并發(fā)酮癥，胎兒死亡率高達30%～90%;d.在胰島素依賴(lài)性糖尿病患者中，先天畸形是一個(gè)重要的致死原因，其大畸形發(fā)生率為5%～10%，若早孕時(shí)糖基化血紅蛋白≤8.5%，大畸形發(fā)生率為3.4%;而>8.6%者，則為22.4%;e.合并血管性并發(fā)癥者，如腎病(F級)，在20周前出現蛋白尿>3g/24h、血肌酐>132.6μmol/L(1.5mg/dl)、貧血(血細胞比容0.25)、高血壓[平均動(dòng)脈壓>107mmHg(14.3kPa)]者，圍生兒結局差，近50%出現圍生兒死亡或新生兒體重<1100g。
B.甲狀腺疾病：妊娠期甲狀腺疾病多見(jiàn)于年輕的孕婦。最常見(jiàn)的是甲狀腺功能亢進(jìn)、功能低下、橋本病、單純性甲狀腺腫、結節性甲狀腺腫等。輕癥或經(jīng)過(guò)系統治療后，甲狀腺功能良好者，一般不影響妊娠結局。但重征或不易控制的甲狀腺功能亢進(jìn)或低下，容易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)。妊娠期甲亢的發(fā)病率為0.5%，由于血清甲狀腺激素增高，機體耗氧量增加，去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ升高，導致血管痙攣和宮縮加強，易發(fā)生早產(chǎn)、妊高征、死胎。甲亢癥狀穩定的死胎發(fā)生率為0;相反，不易控制的甲亢患者的死胎率為25%。甲低女性生殖能力降低，受孕比較少見(jiàn)，發(fā)生率為0.3%，胎兒流產(chǎn)、死產(chǎn)、先天畸形發(fā)生率高。
⑧膠原系統疾病：
A.系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)：是一種慢性特發(fā)性炎癥性疾病，妊娠丟失率高于正常，平均為31%。孕中晚期的死胎發(fā)生率各家報道不一，平均為8%(0～22%)。疾病的活動(dòng)及腎功能狀態(tài)與妊娠結局有一定關(guān)系。有3個(gè)因素與胎兒死亡有關(guān)：a.APA(抗磷脂抗體)陽(yáng)性：APA可使螺旋小動(dòng)脈血栓形成，胎盤(pán)缺血，在研究中發(fā)現APA是胎兒危險/死亡的一個(gè)非常敏感的指標，它對胎兒死亡的陽(yáng)性預測率>50%;b.孕前數月SLE的活動(dòng)性：如在孕前6月SLE處于臨床活動(dòng)期者，活產(chǎn)僅64%，若靜止期則為88%;c.伴隱匿性腎炎者，其胎兒死亡率為7.5%，且與腎損害程度有關(guān)，如血肌酐≥132.6μmol/L(1.5mg/dl)，表明中重度腎功能不全，10例中胎兒丟失50%，合并蛋白尿(>300mg/24h)或肌酐清除率<100ml/min，胎兒丟失率分別為38%、46%，即使無(wú)SLE，中重度腎功能不全也會(huì )使胎兒丟失增加，尤其有慢性高血壓病史者。
B.抗磷脂綜合征(antiphospnolipid syndrome，APS)：主要是由于抗磷脂抗體(APA)引起的，表現為血栓形成、習慣性流產(chǎn)、血小板減少等，其中抗心磷脂抗體(anti cardiolipin antibody，ACA)與習慣性流產(chǎn)、死胎關(guān)系最密切。APS可以是原發(fā)，或繼發(fā)于其他潛在的主動(dòng)免疫性疾病，如SLE中。最近有研究表明，超過(guò)90%APS婦女至少有1次胎兒死亡的發(fā)生。
C.多胎妊娠：以雙胎最常見(jiàn)，發(fā)生率因人種和種族而異。多胎妊娠中由于產(chǎn)科并發(fā)癥增多，如早產(chǎn)、胎膜早破、貧血、妊高征、羊水過(guò)多、宮內生長(cháng)受限、流產(chǎn)、胎兒畸形等，故圍生兒死亡率高，在20‰～63.3‰，單卵雙胎為雙卵雙胎的2～3倍。
D.子宮畸形：由于子宮畸形可以無(wú)任何癥狀，所以人群中確切的發(fā)病率難以統計，為0.1%～0.98%。
E.腹部外傷及燒傷：孕期腹部外傷在交通事故中最常見(jiàn)，由于腹部受到撞擊可使肝、脾、腎、腸道受損傷，引起胎兒死亡，其發(fā)生率為15%～20%。也有報告盡管孕婦腹外部沖擊力小，但引起胎兒顱內出血而死亡。大面積燒傷可引起流產(chǎn)、IUGR、致畸和死胎。
(二)發(fā)病機制
1.感染除了對母體造成危害之外，對胎兒、新生兒均構成嚴重威脅。感染可：
①由母血經(jīng)胎盤(pán)傳染;
②因胎膜早破上行感染;
③有時(shí)也可通過(guò)完整胎膜，上行感染至胎兒。多數感染是可以治療的，所以認識胎兒死亡的感染原因對改善其妊娠結局會(huì )有一定作用。胎兒感染中以細菌和病毒為最主要的致病原，其他還有寄生蟲(chóng)，也應加以重視。目前最常見(jiàn)的有TORCH綜合征，它是一組以孕期感染為主的微生物，可通過(guò)胎盤(pán)或產(chǎn)道引起宮內感染，導致流產(chǎn)、胎兒宮內生長(cháng)受限(IUGR)、畸形或死胎。
2.胎兒在缺氧初期會(huì )轉入無(wú)氧代謝并進(jìn)行血液重新分布以保證重要臟器的血供，無(wú)氧代謝產(chǎn)生乳酸，但缺氧不嚴重或持續不長(cháng)，生理性反應不會(huì )失代償。如酸中毒持續加重，腦血流減少導致腦及其他臟器缺氧缺血損傷，可患腦腫脹及腦實(shí)質(zhì)壞死。如出現低血壓，腦灌注壓進(jìn)一步減少導致腦栓塞。直接威脅胎兒生命。如果產(chǎn)時(shí)宮縮過(guò)頻(10min出現5次以上宮縮)或出現痙攣性不協(xié)調收縮，可使子宮胎盤(pán)受阻，引起死胎。
3.臍血管破裂常見(jiàn)原因有靜脈曲張、動(dòng)脈瘤等，其發(fā)生率約占出生兒的1/5500。它可引起胎兒失血，血液流入羊水。臍血管破裂發(fā)生在靜脈者約占67%，發(fā)生在動(dòng)脈者約為13%，另有20%的病例所有血管都完整，出血來(lái)源不明確，產(chǎn)前死亡率為45%左右。盡管現在產(chǎn)科監護手段不斷發(fā)展，但死亡率并未下降。壓迫其他血管而導致胎兒缺氧，多發(fā)于較平均長(cháng)度為短的臍帶，臍動(dòng)脈較臍靜脈多見(jiàn)，多近胎兒端，可能與局部血管壁脆弱，華通膠缺乏，或臍帶被牽拉后造成撕裂，使臍血管斷裂所致，發(fā)生率為1/5000～1/12000，死亡率可高達40%～50%。
4.顯性臍帶脫垂 如臍帶部分受壓使胎心率減慢，由于臍靜脈較臍動(dòng)脈易受壓，使胎兒血容量不足，胎心率可有增快，如不能迅速糾正導致胎兒產(chǎn)生呼吸及代謝性酸中毒，胎心率過(guò)緩而致死亡;再者，脫垂的臍帶受到外環(huán)境冷刺激及操作的影響，使臍血管進(jìn)一步收縮、痙攣，加快胎兒死亡。圍生兒死亡率達20%～30%，且與臍帶受壓至分娩的間隔時(shí)間有關(guān)，<5min預后較好，10min內娩出者圍生兒死亡率為5.5%。
5.由于胎盤(pán)功能低下無(wú)法滿(mǎn)足胎兒繼續生長(cháng)需要，尤其是在妊娠晚期胎兒儲備能力下降，并處于不同程度的缺氧狀態(tài)，一旦出現宮縮或其他負荷可使胎兒無(wú)法耐受，其占死胎死產(chǎn)的11.9%左右。
在雙胎中，單卵雙胎的胎盤(pán)中有85%～100%發(fā)生血管吻合，但只有胎盤(pán)組織深部動(dòng)脈-靜脈吻合較多且發(fā)生在較大血管間時(shí)，才會(huì )發(fā)生病理改變——雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTS)，占全部雙胎的5%～15%。在單卵雙胎中，急性嚴重的TTTS約占10%，如發(fā)生在18～26周，則胎兒的死亡率高達79%～100%。如合并早產(chǎn)或胎膜早破，則死亡率更高。雙胎妊娠中一胎死亡后的處理較為棘手，這種并發(fā)癥的發(fā)生率很低，占全部雙胎的0.5%～6.8%，且單卵雙胎較多見(jiàn)。胎兒死亡一段時(shí)間后，壞死物及凝血栓通過(guò)胎盤(pán)吻合支引起母體及存活胎兒發(fā)生血栓形成及DIC，即所謂雙胎血管栓塞綜合征(twin emboldization syndrome)，在存活胎兒中死胎、早產(chǎn)和新生兒死亡率很高。如果懷疑為單卵雙胎，對存活胎兒須嚴密觀(guān)察，可能在一胎死亡7天后連續發(fā)生死胎，而在雙卵雙胎中，對活胎的死亡威脅<5%。
6.胎盤(pán)在42周之后老化現象明顯增加，胎盤(pán)表面有梗死和鈣化，個(gè)別小于正常，顯微鏡下可見(jiàn)絨毛膜血管減少，絨毛灌注量下降，同時(shí)有繼發(fā)性合體細胞結節增多以及間質(zhì)纖維化，由于胎盤(pán)輕度貧血，滋養細胞輕度或中度增生及滋養細胞基底膜增厚，這些病理改變使胎兒氧及營(yíng)養物質(zhì)供應減少，胎兒停止生長(cháng)，并可使胎兒心、腎、中樞神經(jīng)系統受到損害，胎窘及圍生兒死亡率增加。
由于子宮畸形使子宮供血不足，蛻膜形成不良，或子宮破裂、扭轉、合并妊高征、胎膜早破、前置胎盤(pán)等發(fā)生率較高，使IUGR、死胎發(fā)生率亦增加。
7.燒傷后，孕婦毛細血管通透性改變，使體液、電解質(zhì)和蛋白從血管內轉移到間質(zhì)區，造成低血壓和休克，胎兒處于缺氧狀態(tài)，另一方面由于傷口感染，通過(guò)母血、胎盤(pán)引起胎兒感染，造成胎兒酸中毒。胎兒預后與孕婦燒傷程度有關(guān)，燒傷面積<30%體表面積，胎兒死亡為6%，≥30%體表面積。胎兒死亡為75%，≥60%，則無(wú)1例胎兒存活。