老年人原發(fā)性惡性高血壓引起的惡性小動(dòng)脈腎硬化

(一)發(fā)病原因
惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥是由急進(jìn)性或惡性高血壓引起。此時(shí)動(dòng)脈病變主要為動(dòng)脈壁纖維素樣壞死及肌內膜增厚。
1.纖維素樣壞死 該病變被認為是惡性高血壓的特征性病變，除可發(fā)生于弓狀動(dòng)脈、小葉間動(dòng)脈及入球小動(dòng)脈，并能從入球小動(dòng)脈延伸至腎小球毛細血管襻。
纖維素樣壞死的發(fā)生與嚴重高血壓本身相關(guān)，有人發(fā)現舒張壓需高達150mmHg左右才發(fā)生小動(dòng)脈壁壞死，更高壞死就更嚴重;又與此時(shí)許多血管活性物質(zhì)異常有關(guān)，包括腎素-血管緊張素-醛固酮(RAS)過(guò)度激活，血管加壓素活性增強，前列環(huán)素減少及激肽水平下降等;此外，纖維素樣壞死發(fā)生還可能與血管內皮損傷引起局部凝血，及細胞內鈣含量增多等因素相關(guān)。
2.肌內膜增厚 同良性小動(dòng)脈性腎硬化癥相似，也主要侵犯小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈壁。發(fā)病機制與良性小動(dòng)脈性腎硬化癥時(shí)機制相同。
(二)發(fā)病機制
腎臟的大小可以正常(如為慢性腎實(shí)質(zhì)疾病引起的繼發(fā)性高血壓，其腎臟可以縮小)。腎表面可有點(diǎn)狀出血如蚤咬。鏡下見(jiàn)有2種特征性病理變化：①入球小動(dòng)脈的纖維素樣壞死;②小葉間動(dòng)脈的增生性動(dòng)脈內膜炎，前者被認為是惡性小動(dòng)脈腎硬化的病理學(xué)特征，表現為顆粒狀纖維素樣物質(zhì)沉積在小動(dòng)脈壁中層，也可沉積在內膜，伊紅蘇木精染色呈明亮的粉紅色，Masson染色呈深紅色，組織化學(xué)和免疫熒光技術(shù)證實(shí)為纖維蛋白;中層的肌肉纖維不復存在，細胞核消失或僅留碎片;紅細胞或其碎片滲進(jìn)小動(dòng)脈瓣，造成腎表面的點(diǎn)狀出血;由于管壁增厚和血管內纖維蛋白血栓形成致使管腔狹窄;有時(shí)多形核白細胞和單核細胞亦滲入血管壁而表現為壞死性小動(dòng)脈炎。
增生性動(dòng)脈內膜炎表現為內膜明顯增厚引起管腔中度至高度狹窄，嚴重時(shí)內徑僅為單個(gè)紅細胞大小，偶爾還可以被纖維蛋白栓完全閉塞。
增厚的內膜有3種類(lèi)型：洋蔥皮型：由拉長(cháng)的肌內膜細胞和結締組織原纖維同心性層層包繞而成，中層被向外撐擠;②黏蛋白型：由半透明嗜堿染色的非晶體不定形物質(zhì)組成，細胞成分少;③纖維型：由粗大的膠原結締組織、玻璃樣沉積物和增厚的內彈力板組成。
電鏡下觀(guān)察，不論哪一型，增厚的內膜中典型的細胞都是變形的肌肉細胞，被稱(chēng)為肌內膜細胞(myointimal cell)它具有平滑肌的超微結構——細胞質(zhì)內有肌絲和豐富的粗大原生質(zhì)網(wǎng)，而在細胞與細胞之間，在單純的洋蔥皮型為多股原纖維(超微結構同基底膜)在黏蛋白型為粗大的電子透明帶伴散在的細顆粒狀物，在纖維型則為眾多的膠原束。
典型的腎小球病理為局灶、節段性纖維素樣壞死的延續，但絕不會(huì )累及整個(gè)腎小球，最多只占據它的5%～30%;在壞死區內可為節段增生病變在接受降壓治療的病例很少見(jiàn)到，取代它的往往是腎小球明顯缺血導致的進(jìn)行性腎小球荒廢，首先基底膜發(fā)生增厚和皺折，繼之毛細血管叢皺縮，最后膠原性瘢痕包繞皺縮的腎小球而充塞在球囊內。
在嚴重狹窄腎小動(dòng)脈供血范圍內的腎小管可以發(fā)生萎縮，有些腎小管則可發(fā)生代償性肥大并充塞嗜伊紅管型物質(zhì);腎間質(zhì)可以有纖維化和慢性炎癥細胞;腎小管萎縮程度與腎功能不全程度常平行。
免疫熒光檢查在纖維素樣壞死的小動(dòng)脈壁有a-球蛋白、纖維蛋白原、白蛋白和補體，毛細血管基底膜有纖維蛋白原;在洋蔥皮和黏蛋白型增厚的小葉間動(dòng)脈內膜亦可以見(jiàn)到纖維蛋白原的沉積。
可以發(fā)生腎小球旁器的增生，而且與臨床上的高腎素狀態(tài)相一致。
有效的降壓治療能改變惡性高血壓的病理：幾天之內就可見(jiàn)到小動(dòng)脈纖維素樣壞死的消退，管壁可遺留些玻璃樣沉積，接著(zhù)可發(fā)生纖維化增厚演變。Hoptinstall認為：早期的細胞性損害代表活動(dòng)病變，而非細胞性的纖維化則代表對降壓治療的反應;如此，降壓治療并不能使小葉間動(dòng)脈的管徑增加，嚴重的狹窄依然存在，其結果必然導致供血范圍內的腎實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血性萎縮和瘢痕化。幸而，由正常管徑的小葉間動(dòng)脈供血的腎單位降壓后能發(fā)生代償肥大，從而解釋了臨床上有些病人治療后惡性狀態(tài)能夠緩解，腎功能能有所改善。
類(lèi)似上述的惡性高血壓腎小動(dòng)脈病變亦可以在身體其他部位的小動(dòng)脈中發(fā)現，其中胰腺、胃腸道和肝臟最常見(jiàn)，眼底、腦、心肌、前列腺和骨骼肌中亦可以有。
如為慢性腎小球腎炎繼發(fā)的惡性高血壓，其腎臟病理為彌漫性腎小球腎炎外加惡性腎小動(dòng)脈硬化血管損害，病變范圍至少累及整個(gè)腎小球的90%，此與上述原發(fā)性高血壓的局灶、節段性纖維素樣壞死的表現不同。
慢性腎盂腎炎繼發(fā)惡性高血壓，在瘢痕病變區，二者(慢性腎盂腎炎與惡性高血壓)的病理表現有時(shí)鑒別會(huì )發(fā)生困難，但在非瘢痕區可以識別出惡性高血壓的腎臟損害。單側性腎盂腎炎繼發(fā)惡性高血壓的腎損害可以表現在對側腎臟上。