老年人肺心病

(一)發(fā)病原因
老年肺心病的病因很多，大致可以分為4類(lèi)。
1.COPD 據國內662例肺心病尸檢資料，源自COPD占82.8%;一組78853例住院肺心病患者資料分析，由COPD引起的肺心病占84.01%。由此可見(jiàn)，CODP是老年肺心病最主要的病因。
2.致纖維化肺部疾病 包括特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化和繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化，多見(jiàn)的有肺結核(5.90%)，肺塵埃沉著(zhù)病(1.21%)慢性肺部感染，肺部放射治療等。
3.影響呼吸運動(dòng)的疾病 如嚴重的胸廓畸形，胸廓成形術(shù)，嚴重的胸膜肥厚，肥胖伴肺通氣不足，睡眠呼吸障礙等。
4.肺血管病變 如肺栓塞，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。
(二)發(fā)病機制
老年肺心病引起肺動(dòng)脈高壓，右心室肥大的因素很多，有些還不是很清楚。反復的氣道感染和低氧血癥，是導致一系列的體液因子，肺血管以及血液的變化，使右心室射血阻力增加。右心室為克服已增高的肺循環(huán)阻力，加強收縮，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。
1.肺動(dòng)脈高壓的形成
(1)體液因素：肺泡缺氧時(shí)，肺血管平滑肌近旁的內皮細胞、肥大細胞、巨噬細胞、血小板、中性粒細胞，甚至血管平滑肌細胞自身可釋放一些血管活性物質(zhì)并影響平滑肌的舒縮功能，其中較重要的有花生四烯酸環(huán)氧化酶產(chǎn)物前列腺素和脂氧化酶產(chǎn)物白細胞三烯(簡(jiǎn)稱(chēng)白三烯)。肺血管對低氧的收縮反應并非完全取決于某種縮血管物質(zhì)的絕對量，而很大程度上取決于局部縮血管和擴血管物質(zhì)的比例。在缺氧時(shí)收縮血管的活性物質(zhì)相對增多，使肺血管收縮，血管阻力增加，形成肺動(dòng)脈高壓。此外參與缺氧性肺血管收縮反應尚有組胺、血管緊張素Ⅱ、血小板活化因子(PAF)、內皮源性舒張因子(EDRF)如一氧化氮和內皮源性收縮因子(EDCF)如內皮素、活性氧、心鈉素等。
(2)神經(jīng)因素：肺動(dòng)脈及直徑在30μm以上的微動(dòng)脈均有神經(jīng)支配，神經(jīng)分配的量及作用存在著(zhù)種屬差異。有實(shí)驗表明缺氧通過(guò)對血管化學(xué)感受器的刺激使交感神經(jīng)興奮，肺彈性動(dòng)脈的順應性降低，肺血管的彈性阻力增加，α-受體阻滯藥可減弱缺氧所致的肺血管收縮，說(shuō)明此反應中存在交感神經(jīng)的作用。
(3)缺氧對血管平滑肌的直接作用：研究發(fā)現，在體外培養的單個(gè)牛肺動(dòng)脈平滑肌細胞也可出現缺氧性收縮反應，當培養液氧分壓降至3.33kPa(25mmHg)時(shí)，平滑肌細胞膜出現皺縮，提高氧分壓可使之恢復。缺氧時(shí)培養的平滑肌細胞內游離鈣增多。這些實(shí)驗結果提示肺血管平滑肌細胞可直接對缺氧發(fā)生反應。其作用機制因缺氧使平滑肌細胞膜對鈣離子通透性增加，細胞內鈣離子的含量增高，肌肉興奮-收縮耦聯(lián)效應增強，使肺血管收縮。
(4)酸性肺血管收縮：二氧化碳本身是擴張肺血管的，使血管收縮的是氫離子，如果保持pH不變，提高二氧化碳分壓反而使肺血管擴張。高碳酸血癥時(shí)PaCO2升高，產(chǎn)生過(guò)多的氫離子，后者使血管對缺氧收縮敏感性增強，使肺動(dòng)脈壓增高。
(5)血管解剖結構的重塑：反復發(fā)作的慢性支氣管炎及支氣管周?chē)讜r(shí)，間質(zhì)炎癥可累及鄰近肺小動(dòng)脈，引起血管炎，血管平滑肌增生，管壁增厚，管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞，同時(shí)也造成了肺毛細血管網(wǎng)的毀損，肺泡毛細血管床減損超過(guò)70%時(shí)則肺循環(huán)阻力增大，兩者均使肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓;肺氣腫時(shí)，肺泡內壓增高，壓迫肺泡周?chē)拿氀芫W(wǎng)，造成毛細血管管腔狹窄或閉塞;如已膨脹的肺泡壁破裂融合，形成肺大皰，也可造成毛細血管網(wǎng)的毀損;肺血管本身也可因慢性缺氧而使血管收縮，管壁張力增高可直接刺激管壁增生。正常情況下，小于60μm的肺動(dòng)脈無(wú)明顯肌層。但缺氧可使無(wú)肌型動(dòng)脈的周?chē)毎蚱交〖毎D化，使動(dòng)脈管腔狹窄，阻力增加。同時(shí)缺氧時(shí)肺內產(chǎn)生多種生長(cháng)因子(如多肽生長(cháng)因子)。肺細小動(dòng)脈和肌型微動(dòng)脈的平滑肌細胞肥大，細胞間質(zhì)增多，內膜彈性纖維及膠原纖維增生，使血管壁增厚硬化，管腔狹窄，血流阻力增大。
此外，肺血管性疾病，如原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、反復發(fā)作的肺血管栓塞、肺間質(zhì)纖維化、塵肺等皆可引起肺血管的病理改變，使血管腔狹窄、閉塞，產(chǎn)生肺血管阻力增加，發(fā)展成肺動(dòng)脈高壓。
(6)血容量增多和血液黏稠度增加：慢性肺心病患者血容量及血液黏稠度均增加，其原因考慮為：
①缺氧使腎內對氧壓敏感的感受細胞中的氧含量也減少，引起腎小球中紅細胞生成素合成細胞內一系列酶的激活，最終導致紅細胞生成素合成增加，產(chǎn)生紅細胞增多，血液黏稠度增加。血細胞比容超過(guò)0.55～0.60，血液黏稠度就明顯增加，血流阻力隨之增高。
②缺氧時(shí)交感神經(jīng)興奮，醛固酮和抗利尿激素分泌增多，腎小管對鈉水的重吸收加強，使鈉、水潴留。
③缺氧使腎小動(dòng)脈收縮，腎血流減少，腎小球濾過(guò)率減少，也加重鈉、水潴留，血容量增多。血液黏稠度增加和血容量增多，更使肺動(dòng)脈壓升高。
臨床上測定肺動(dòng)脈壓，如在靜息時(shí)肺動(dòng)脈平均壓大于等于2.33kPa(20mmHg)，即為顯性肺動(dòng)脈高壓;若靜息肺動(dòng)脈平均壓小于2.33kPa(20mmHg)，而運動(dòng)后肺動(dòng)脈平均壓大于>3.99kPa(30mmHg)時(shí)，則為隱性輕、中度肺動(dòng)脈高壓。
2.心臟病變和心力衰竭 肺循環(huán)阻力增加時(shí)，右心負荷過(guò)重使心臟功能受損，導致右心室擴大或心室肥厚等各種代償性變化。在心腔擴大、心室肥厚的過(guò)程中，心肌細胞、包外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應變化，也就是心室重構過(guò)程。肺動(dòng)脈高壓早期，右心室尚能代償，舒張末期壓仍正常。隨著(zhù)病情的進(jìn)展，特別是急性加重期，肺動(dòng)脈壓持續升高且嚴重，超過(guò)右心室的代償能力，右心失代償，右心排血量下降，右心室收縮末期殘留血量增加，舒張末壓增高，促使右心室進(jìn)一步擴大和右心室功能衰竭。
肺心病多發(fā)生于中年以上患者，尸檢時(shí)除發(fā)現右心室改變外，也有少數可見(jiàn)左心室肥大。肺心病時(shí)由于缺氧，高碳酸血癥，酸中毒，相對血流量增多等因素，如持續性加重，則可發(fā)生左、右心室肥大，甚至導致左心衰竭。
此外，由于：①心肌缺氧、乳酸積累、高能磷酸鍵合成降低，使心肌功能受損;②反復肺部感染、細菌毒素對心肌的毒性作用;③酸堿平衡失調、電解質(zhì)紊亂所致的心律失常;④肺動(dòng)脈高壓本身能引起心力衰竭;⑤紅細胞增多，血液黏稠度增加，右心負荷過(guò)重等因素，均可影響心肌，促進(jìn)心力衰竭。
3.其他重要器官的損害 缺氧和高碳酸血癥其他重要器官如腦、肝、腎、胃腸及內分泌系統、血液系統等發(fā)生病理改變，引起多臟器的功能損害。如輕度缺氧可引起注意力不集中、智力減退、定向障礙;雖缺氧加重，動(dòng)脈血氧分壓低于6.66kPa可致煩躁不安、神志恍惚、譫妄;低于3.99kPa時(shí)，會(huì )使神志喪失，乃至昏迷;低于2.66kPa則會(huì )發(fā)生不可逆的腦細胞損傷。缺氧可直接或間接損害肝細胞使谷丙轉氨酶上升，但隨著(zhù)缺氧的糾正，肝功能逐漸恢復正常。