老年人病態(tài)竇房結綜合征

(一)發(fā)病原因
1.最常見(jiàn)為特發(fā)性退行性改變，使傳導系統纖維增生。
2.冠心病，急性心肌梗死(可為一過(guò)性)。
3.高血壓性心臟病，心肌炎，心肌病。
4.竇房性動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞。
(二)發(fā)病機制
竇房結解剖及生理特點(diǎn)
1.竇房結解剖 竇房結是一種特殊分化的心肌組織，外形為扁平長(cháng)形。一般分為頭體尾三部，位于右心房上腔靜脈入口處界嵴上端。頭端在心外膜下1mm，體尾靠近心內膜，大小約(15～20)mm×5mm×2mm。竇房結內結構不均勻，其組成的細胞大致可以分為兩大類(lèi)。一類(lèi)稱(chēng)為起搏細胞(P細胞)，多聚集在一起形成多個(gè)起搏細胞集群。該細胞舒張期除極較快，為心臟基本竇性節律起搏點(diǎn)。另一類(lèi)細胞分布在整個(gè)起搏細胞集群的周?chē)Q(chēng)為過(guò)渡細胞，其傳導功能較好。細胞間有結締組織和間質(zhì)，隨年齡增長(cháng)，細胞數減少，纖維結締組織可增加。
竇房結血液供應較豐富，由貫穿其中的竇房結動(dòng)脈供應。該動(dòng)脈約55%～60%來(lái)自右冠狀動(dòng)脈的右房前動(dòng)脈供血，40%～45%來(lái)自左冠狀動(dòng)脈回旋支的左房前動(dòng)脈供血。竇房結內動(dòng)脈管徑所占面積是鄰近心房壁小動(dòng)脈管徑所占面積的8倍，血液供應相當于附近心房肌的15倍。
竇房結有豐富的自主神經(jīng)支配，特別是膽堿能神經(jīng)纖維極其豐富。而腎上腺能神經(jīng)纖維數量較少。因此，迷走神經(jīng)對竇房結功能的影響較大。
2.竇房結的生理特點(diǎn) 竇房結是心臟正常竇性節律的起搏點(diǎn)，屬慢反應細胞。其跨膜電位及動(dòng)作電位與心室固有心肌快反應細胞有很大不同，是由鈣通道開(kāi)放、關(guān)閉，鈣離子內流特性所決定。最大舒張期膜電位水平為-60～-70mV，第4相電位不固定，閾電位為-60mV左右，0相上升速度慢。動(dòng)作電位曲線(xiàn)1、2、3相互相移行，區分不明顯。動(dòng)作電位幅度低，約為60mV。由于本類(lèi)細胞有較快的自發(fā)4位相的除極現象，所以它有比其他部位起搏細胞更高的自律性。
竇房結的起搏功能和竇房傳導雖由其細胞的內在生理功能決定，但也均明顯地受自主神經(jīng)的影響。迷走神經(jīng)興奮，可以通過(guò)乙酰膽堿釋放，使4位相除極速度變慢，心率減慢，結內及竇房傳導時(shí)間延長(cháng)，竇房結有效不應期和相對不應期延長(cháng)。而交感神經(jīng)興奮，可通過(guò)釋放去甲腎上腺素，使4位相除極變慢，竇房結自律性加快，竇房傳導時(shí)間縮短。
3.病因與病理生理 老年心臟傳導系統中的起搏細胞和傳導細胞，隨著(zhù)增齡而衰退減少，代之以彈力、網(wǎng)狀和膠原纖維組織增加，以及脂肪浸潤和鈣化。其病變范圍可為傳導系統中的一部分或全部，此為老年人病竇綜合征的病理基礎。本病主要是竇房結P細胞及其周?chē)w維的病變。有時(shí)更廣泛，累及心房或房室交界區，后者又稱(chēng)為雙結病變。
常見(jiàn)病因有：①冠心病：為老年人病竇綜合征最常見(jiàn)的病因。竇房結供血來(lái)自竇房結中心動(dòng)脈，該動(dòng)脈供血55%來(lái)自右冠狀動(dòng)脈，45%來(lái)自左冠狀動(dòng)脈回旋支。由于竇房結只有一條動(dòng)脈供血，所以當冠狀動(dòng)脈粥樣硬化累及該動(dòng)脈時(shí)，竇房結就會(huì )出現缺血性改變。急性心肌梗死時(shí)特別是下后壁梗死時(shí)，可有半數以上病人發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩。由慢性冠狀動(dòng)脈供血不良引起者，則多表現為慢性過(guò)程，呈進(jìn)行性加重。但也有研究發(fā)現伴有冠脈粥樣硬化的病竇綜合征患者竇房結動(dòng)脈常無(wú)病變。病竇綜合征在臨床上證實(shí)有冠心病者不超過(guò)25%。心肌梗死時(shí)除急性下壁和側壁梗死可發(fā)生外，并不常見(jiàn)，而且常是暫時(shí)性的。因此提出可能還有其他更重要的因素參與了本病的發(fā)病過(guò)程。目前認為老年人最常見(jiàn)的基本疾病是隨年齡增長(cháng)的竇房結及其鄰近組織的退行性變和硬化所致。②心肌炎和心肌病：也是我國另一個(gè)常見(jiàn)引起病竇的主要原因，如風(fēng)濕性和病毒性心肌炎、系統性紅斑狼瘡、淀粉樣變性所致的心肌病和原發(fā)性心肌病等。③創(chuàng )傷、心臟手術(shù)及放射治療等損傷竇房結或影響竇房結供血時(shí)可引起竇房結功能障礙。④高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、肌營(yíng)養不良、血色素沉著(zhù)癥、Friedreiech遺傳性共濟失調、先天性和風(fēng)濕性心臟病、藥物中毒、電解質(zhì)平衡紊亂以及一些諸如洋地黃類(lèi)、β-腎上腺素能阻滯藥、鈣通道拮抗藥、抗心律失常藥物及碳酸鋰等藥物可加劇竇房結功能不全。
竇房結及其周?chē)毎m然容易受到損害，但竇房結動(dòng)脈有豐富的分支，結內小動(dòng)脈管徑所占面積大大超過(guò)臨近心房壁小動(dòng)脈所占面積。同時(shí)，竇房結還有廣泛的神經(jīng)分布。因此，病竇綜合征的發(fā)生也反映竇房結的供血障礙或壞死病變、炎癥損害已達到相當嚴重的階段。