老年人心內膜炎

(一)發(fā)病原因
1.病原菌 老年病人感染的主要病原菌為鏈球菌和葡萄球菌。
在鏈球菌感染的心內膜炎中，據觀(guān)察隨年齡增長(cháng)鏈球菌的菌株類(lèi)型有改變，例如35～55歲人群常以草綠色鏈球菌為主，而>55歲者以牛鏈球菌和腸球菌為多見(jiàn)。牛鏈球菌菌血癥所致的心內膜炎與在老年人多見(jiàn)的胃腸道下部損害如息肉和結腸癌有關(guān);腸球菌引起的心內膜炎和老年男性患者前列腺疾病的泌尿系感染有關(guān)。
葡萄球菌已成為感染性心內膜炎的常見(jiàn)致病菌，據統計，在老年感染性心內膜炎占20%～30%。金黃、表皮及白葡萄球菌均可致病，主要發(fā)生于心瓣膜置換術(shù)后及心導管檢查后。
老年人革蘭陰性桿菌性心內膜炎發(fā)病率亦不低，主要菌種有大腸埃希菌、腸克雷白桿菌、假單胞菌屬以及沙雷菌屬等，由大腸埃希菌引起的心臟瓣膜感染常來(lái)自腹腔感染。另外由一些普通難于生長(cháng)，需要特殊營(yíng)養的非腸道革蘭陰性桿菌即由嗜血桿菌、放線(xiàn)桿菌屬、人類(lèi)心桿菌屬、金氏桿菌屬等合稱(chēng)“HACEK”組引起的感染性心內膜炎也有報道。
此外還有真菌、厭氧菌、立克次體、衣原體、螺旋體和病毒等。
2.入侵途徑 隨著(zhù)現代醫學(xué)的發(fā)展，牙科、泌尿生殖系、胃腸道及呼吸道或器械檢查廣泛開(kāi)展，菌血癥相應增加。一些治療手段如長(cháng)期血液透析、心臟手術(shù)、日益增多的靜脈導管操作及輸液、人工瓣膜置換、靜脈注射麻醉藥成癮均可成為心內膜炎的感染途徑。褥瘡、全身性感染及宿主機體防御能力下降時(shí)所致的菌血癥也易誘發(fā)感染性心內膜炎。
3.易感因素 在器質(zhì)性心臟病中，風(fēng)濕性心臟病及先天性心臟病比例下降，而由二尖瓣脫垂、老年性退行性瓣膜病變、人工瓣膜、人工心臟起搏器植入并發(fā)感染性心內膜炎有增高的趨勢。有報道，在自身瓣膜感染性心內膜炎中，老年退行性心臟病占21%。人工心臟瓣膜、主動(dòng)脈瓣膜疾病、二尖瓣關(guān)閉不全、及各種先天性心臟病等為感染性心內膜炎的高危因素，二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣病變、特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄及鈣化性主動(dòng)脈硬化是感染性心內膜炎的危險因素，近年來(lái)強調二尖瓣脫垂，特別是伴有反流者更具有發(fā)生感染性心內膜炎的危險性。
老年人中退行性瓣膜病、鈣化性主動(dòng)脈硬化發(fā)生率高，換瓣手術(shù)在老年人中相應增多以及人工心臟起搏器植入等的機會(huì )增多，可能與老年人發(fā)病率增高也有關(guān)。
(二)發(fā)病機制
各種研究表明，感染性心內膜炎的發(fā)病機制常是在基礎病變誘發(fā)心內膜損傷的基礎上形成微小血栓，然后由細菌黏附其上，進(jìn)一步激活凝血機制產(chǎn)生感染性贅生物并增大和擴散。分述如下：
1.心臟基礎病變誘發(fā)心內膜損傷 老年人誘發(fā)心內膜損傷的基礎病變以變性為常見(jiàn)，主要是變性鈣化性病損，例如主動(dòng)脈瓣鈣化或二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂，此外尚有風(fēng)心病、先天性異常或心臟內手術(shù)損傷等。由于瓣膜病變或畸形而導致血液反流、壓力階差懸殊以及因瓣膜孔狹窄或導致異常通道等原因致使血液層流紊亂而造成內膜損傷。也有報道感染時(shí)因免疫復合物直接沉積于心內膜而導致內膜損傷。尸檢證明，在老年人中尚有30%～50%未能證實(shí)基礎病變，其中某些極輕微的變性病變，甚至尸檢時(shí)也難以發(fā)現，卻可成為心內膜的病灶。
2.微血栓形成 當心內膜細胞受損傷后其下方基質(zhì)暴露并激活凝血機制，從而觸發(fā)血小板和纖維蛋白沉著(zhù)于局部構成微小血栓，成為感染的發(fā)源地。尸檢發(fā)現于二尖瓣和主動(dòng)脈瓣瓣膜關(guān)閉線(xiàn)處常是微血栓形成的場(chǎng)所，而此處恰恰是心內膜炎好發(fā)部位。
3.細菌黏附 已知細菌必須黏附在心內膜表面始能引起感染。據研究已發(fā)現細菌所合成的葡聚糖對細菌黏附起重要作用。試管實(shí)驗證明細菌黏附于血小板-纖維蛋白基質(zhì)的能力與其產(chǎn)生葡聚糖的量呈正比。研究還表明，細菌黏附的難易還受菌種的影響，例如在血培養已檢出放線(xiàn)菌屬、內白喉桿菌或腸桿菌等，但很少發(fā)生心內膜炎;相反如草綠鏈球菌和金黃葡萄球菌則極易黏附，故成為心內膜炎的主要致病菌。
4.贅生物形成與擴展 研究證明除金黃葡萄球菌能借助自身產(chǎn)生的葡萄球菌凝固酶直接發(fā)生促凝作用外，其他絕大部分細菌均借助已黏附于瓣膜表面的細菌刺激瓣膜組織釋放組織型促凝血酶原激酶，激活凝血機制，經(jīng)過(guò)一系列復雜鏈鎖過(guò)程形成感染性贅生物。
實(shí)驗證明細菌黏附于內膜血栓上之后常伴有單核及多核細胞浸潤，3～6h后即有細菌菌落出現并鑲嵌于血栓中，24h后贅生物增大和開(kāi)始機化。實(shí)驗還發(fā)現單核細胞吞噬表皮葡萄球菌或嗜血鏈球菌后即可產(chǎn)生組織促凝血酶原激酶，因此其在贅生物形成和擴展過(guò)程中起著(zhù)重要作用。
總之，感染性心內膜炎的發(fā)生機理可為：①非細菌性血栓性贅生物的形成，內皮細胞的損害。纖維蛋白和血小板沉積;②人體局部釋放出致病菌進(jìn)入血液循環(huán);③致病菌附著(zhù)于贅生物上，繼之有纖維蛋白和血小板聚集，將致病菌集落覆蓋，成為贅生物的基礎;④使細菌能夠在此滋長(cháng)繁殖。此幾個(gè)過(guò)程順序發(fā)生即形成感染灶，此后，感染灶繼續演變：贅生物局部破裂，釋放病原菌進(jìn)入血液循環(huán)，產(chǎn)生一過(guò)性菌血癥;含有細菌的贅生物局部侵入，導致心內傳導系統異常、瓣環(huán)膿腫和心包炎，主動(dòng)脈竇瘤及瓣膜穿孔;感染的贅生物碎片脫落，引起體循環(huán)外周栓塞;血中已有的抗體與感染菌抗原形成免疫復合物。