老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷

(一)發(fā)病原因
1.極度高血糖的原因 主要是以下因素共同作用的結果。
(1)體內胰島素供應不足：可因原有的糖尿病加重或應用噻嗪類(lèi)利尿劑或依他尼酸(利尿酸)引起;也可因內源性?xún)翰璺影泛吭黾樱M(jìn)一步減少胰島素分泌而引起。
(2)體內的胰島素降糖作用減弱：可由感染、創(chuàng )傷、手術(shù)等應激而致胰島素拮抗激素如糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高血糖素等分泌增加，拮抗或抑制了胰島素的作用，并可抑制組織對葡萄糖的攝取。應用糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉免疫抑制劑等藥物也可使胰島素作用減弱。
(3)機體葡萄糖負荷增加：主要由于應激引起皮質(zhì)醇等生糖激素分泌增加，導致糖異生作用增強，這是內源性葡萄糖負荷增加。此外，也可因高糖飲食或腹膜透析而致大量葡萄糖進(jìn)入體內，這是外源性葡萄糖負荷增加。
(4)其他：由于重度脫水，口渴中樞功能障礙，主動(dòng)飲水維持水平衡的能力降低，腎臟調解水、電解質(zhì)平衡功能降低、血糖排出受限，以致血糖極度升高。
2.高血鈉 部分高滲性非酮癥糖尿病昏迷病人有高血鈉，造成了細胞外液的高滲狀態(tài)，進(jìn)而細胞內液向細胞外液轉移，造成細胞內脫水。脫水嚴重者可發(fā)生低血容量休克，嚴重的細胞內脫水和低血容量休克是出現精神神經(jīng)障礙的主要原因。
高血鈉形成的主要原因有：①血容量減少與應激可增加醛固酮與腎上腺皮質(zhì)激素分泌而造成高血鈉。②嚴重脫水可引起繼發(fā)性高血鈉。
3.重度脫水與血漿高滲透壓 一般認為脫水的程度與病情輕重成正比。酮癥酸中毒時(shí)平均失水量約為7L左右。高滲性非酮癥糖尿病昏迷時(shí)可達12～14L。極度高血糖而致尿糖重度增加，引起嚴重的高滲性利尿。因高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者常伴有腦血管病變及腎臟病變，可導致口渴中樞不敏感，對脫水引起的口渴反應遲鈍，以致水分攝入減少及腎臟調節水電解質(zhì)的功能不良，從而進(jìn)一步加重脫水并導致電解質(zhì)紊亂，出現少尿或尿閉。
同時(shí)由于腦循環(huán)障礙加速了高滲性脫水與意識障礙的發(fā)展。加之昏迷時(shí)攝入液體更少，尤其在胰島素缺乏時(shí)葡萄糖通過(guò)腦細胞膜異常緩慢，因而使細胞外液滲透壓增高，致水分從細胞內向細胞外轉移。隨著(zhù)高滲低容性脫水進(jìn)行性發(fā)展，血漿濃縮，血流淤滯而促使在腦動(dòng)脈硬化基礎上發(fā)生腦血栓形成和腦軟化。
由于滲性利尿，使水、鈉、鉀等從腎臟大量丟失，尤其水的丟失較電解質(zhì)的丟失為多，因而引起低血容量高滲性脫水，形成腦組織細胞內脫水，腦供血不足，產(chǎn)生精神神經(jīng)癥狀，進(jìn)一步加重昏迷。
4.輕度酮癥或非酮癥 高滲性酮癥糖尿病昏迷為何有嚴重高血糖而無(wú)明顯酮癥，發(fā)生機制可能有以下幾方面：
(1)高滲性非酮癥糖尿病昏迷病人多為非胰島素依賴(lài)糖尿病，血漿胰島素水平比糖尿病酮癥酸中毒者要高，一定量的內生胰島素量不能應付在某些誘因如感染時(shí)糖代謝負荷的需要，但足以抑制脂肪分解減少游離脂肪酸進(jìn)入肝臟和生成酮體，故血酮無(wú)明顯升高。
(2)高血糖本身有拮抗酮體作用。
(3)明顯的血漿高滲透壓可抑制脂肪細胞的脂解，減少游離脂肪酸進(jìn)入肝臟，肝臟生成酮體減少。
(4)高滲性非酮癥糖尿病昏迷病人血漿生長(cháng)激素水平比糖尿病酮癥酸中毒者低，生長(cháng)激素動(dòng)員脂肪分解的因素缺乏也可能與無(wú)明顯酮癥有關(guān)。
(5)有的高滲性非酮癥糖尿病昏迷病人血漿游離脂肪酸水平很高，而無(wú)酮癥，這可能是由于患者肝臟生酮作用障礙。
(二)發(fā)病機制
高滲性非酮癥糖尿病昏迷的基本病因是胰島素不足和脫水。患者體內胰島素絕對或相對不足，在各種誘因作用下，血糖顯著(zhù)升高，嚴重的高血糖和糖尿引起滲透性利尿，致使水及電解質(zhì)大量自腎臟丟失。由于患者多有主動(dòng)攝水能力障礙和不同程度的腎功能損害，故高血糖脫水及高血漿滲透壓逐漸加重，最終導致高滲性非酮癥糖尿病昏迷。
如前所述，高滲性非酮癥糖尿病昏迷的基本病因是胰島素絕對或相對不足。各種誘因可使患者胰島素分泌進(jìn)一步減少，對抗胰島素的激素水平升高以及血糖濃度的顯著(zhù)升高。高血糖和糖尿造成滲透性利尿，此時(shí)，尿滲透壓的50%左右是由尿液中的葡萄糖維持，故患者失水常遠比電解質(zhì)丟失嚴重。高滲性非酮癥糖尿病患者多有主動(dòng)飲水以維持體內水平衡能力的下降和腎功能不全，故高血糖及脫水嚴重。脫水和低血鉀一方面能引起皮質(zhì)醇、兒茶酚胺和胰升糖素等升糖激素分泌的增多，另一方面又能進(jìn)一步抑制胰島素的分泌，繼而造成高血糖狀態(tài)的繼續加重，形成惡性循環(huán)，最終導致高滲性非酮癥糖尿病昏迷的發(fā)生。