廣泛性焦慮障礙

(一)發(fā)病原因
本病的研究遠不如驚恐障礙深入，但也積累了一些資料。
1.遺傳 Noyes等(1987)報告廣泛焦慮障礙患者的親屬中本病的患者風(fēng)險率為19.5%，而正常對照組的親屬廣泛焦慮障礙患病風(fēng)險率為3.5%。Torgersen(1983)的雙生子研究未能發(fā)現廣泛焦慮障礙的MZ-DZ同病率有顯著(zhù)差異。Kendler等(1992)報告廣泛焦慮障礙的一組女性雙生子，本病的遺傳度約為30%。一些研究表明，本病的遺傳傾向不如驚恐障礙顯著(zhù)。
2.生化 基于苯二氮卓類(lèi)常用于治療廣泛焦慮障礙取得良好的效果，提示腦內苯二氮卓受體系統異常可能為焦慮的生物學(xué)基礎。苯二氮卓受體的濃度以枕葉為最高，提示廣泛焦慮障礙可能有枕葉功能異常。一些腦功能顯像研究發(fā)現本病患者枕葉有異常存在。臨床前和臨床腦顯像表明各種類(lèi)型焦慮和應激反應還涉及邊緣葉、基底節和前額葉。非苯二氮卓類(lèi)抗焦慮劑丁螺環(huán)酮為5-HT1A激動(dòng)劑，治療廣泛焦慮障礙有效，表明5-羥色胺系統對廣泛焦慮障礙發(fā)病有重要作用。
3.心理 弗洛伊德認為焦慮是一種生理的緊張狀態(tài)，起源于未獲得解決的無(wú)意識沖突。自我不能運用有效的防御機制，便會(huì )導致病理性焦慮。Aeron Beck的認知理論則認為焦慮是對面臨危險的一種反應。信息加工的持久歪曲導致對危險的誤解和焦慮體驗。病理性焦慮則與對威脅的選擇性信息加工有關(guān)。焦慮患者還感到他無(wú)力對付威脅。對環(huán)境不能控制是使焦慮持續下去的重要因素。David Barlow把焦慮與恐懼區別開(kāi)來(lái)，認為廣泛焦慮障礙的特征在于對失去控制的感受而不是對威脅的恐懼。Noyes等(1987)報告，約1/3廣泛焦慮障礙患者伴有人格障礙，最常見(jiàn)者為依賴(lài)型人格障礙。
(二)發(fā)病機制
1.易患因素
(1)遺傳：在焦慮障礙中，遺傳是一個(gè)重要的易患因素。據研究，在單卵雙生子(MZ)中所有焦慮障礙的發(fā)病一致性較雙卵雙生子(DZ)高。但大多數的研究沒(méi)有發(fā)現遺傳在各個(gè)焦慮障礙的發(fā)病有差別，因此在廣泛性焦慮障礙中遺傳的具體作用并不清楚。
(2)童年經(jīng)歷：通常被認為是廣泛性焦慮障礙的易患因素之一，然而目前尚無(wú)確切的證據。焦慮是兒童常見(jiàn)的情緒障礙，然而大多數的焦慮兒童能長(cháng)成健康人，而焦慮的成人也并非都來(lái)自于焦慮的兒童。
(3)人格：焦慮性人格與焦慮障礙相關(guān)，但其他的人格特征也可妨礙其對應激事件的有效應對。
2.促發(fā)因素 廣泛性焦慮障礙的發(fā)生常和生活應激事件相關(guān)，特別是有威脅性的事件如人際關(guān)系問(wèn)題、軀體疾病以及工作問(wèn)題。
3.持續因素 生活應激事件的持續存在可導致廣泛性焦慮障礙的慢性化;同時(shí)思維方式也可使癥狀頑固化，如害怕他人注意到自身的焦慮，或者擔心焦慮會(huì )影響其工作表現。類(lèi)似的擔心會(huì )產(chǎn)生惡性循環(huán)，使癥狀嚴重而頑固。
4.神經(jīng)生物學(xué)研究
(1)腦血流、代謝和半球活動(dòng)：正常受驗者的功能影像研究提示焦慮主要是腦血流和代謝的增加，但在過(guò)度換氣和血管緊張性升高導致血管收縮時(shí)，則為腦血流量下降誘發(fā)焦慮。因此，焦慮狀態(tài)下的腦血流變化并非是直線(xiàn)樣的而是呈“U”形曲線(xiàn)型變化。多數腦電圖研究發(fā)現在正常焦慮和神經(jīng)癥性焦慮患者中存在α波活動(dòng)的降低、α波頻率的增加，以及β波活動(dòng)的增加。另外，在焦慮狀態(tài)中還觀(guān)察到δ、θ和慢α形式的慢波活動(dòng)。
影響血和腦電圖研究提示，額葉右側的皮質(zhì)可能在對焦慮等負性情緒的感知和反應中扮演較為重要的作用，Davion在正常志愿者中發(fā)現額葉的左前區比右前區對經(jīng)典條件反射的厭惡反應消退更快，并且對防御反射抑制更為有效。Carter發(fā)現擔憂(yōu)-焦慮的認知表現與整個(gè)皮質(zhì)的高度活動(dòng)有關(guān)，左半球尤甚。擔憂(yōu)不僅是焦慮的一種表現，而且可以通過(guò)言語(yǔ)和邏輯推理來(lái)減輕，以此可以解釋左半球的高活動(dòng)作用。
(2)神經(jīng)解剖區和它們的功能：高警覺(jué)性在焦慮中扮演重要角色，它可以導致喚醒和失眠。中度喚醒可以提高注意，并因此改善行為表現。而高度喚醒則增強了條件反射，引起復雜的學(xué)習和行為表現失常。焦慮的人睡眠淺而少，各種睡眠障礙皆可見(jiàn)于焦慮患者，但一般來(lái)說(shuō)，主要為睡眠潛伏時(shí)間的延長(cháng)(睡眠時(shí)間減少)、慢波睡眠減少、易喚醒和醒來(lái)次數增加。
喚醒水平在很大程度上是受到腦干的控制，它在焦慮的生物學(xué)方面有著(zhù)重要的作用。其中包括去甲腎上腺素能藍斑核、5-HT能中縫核和旁巨細胞核。焦慮的早期生物學(xué)理論認為藍斑核在焦慮發(fā)生中起核心作用。育亨賓(α-2去甲腎上腺素自主受體拮抗劑)，能夠增加藍斑核的活動(dòng)和誘發(fā)焦慮。可樂(lè )定(α-受體的激動(dòng)劑)能夠降低藍斑核的活動(dòng)和減輕焦慮。其他藥物的抗焦慮作用也能降低藍斑核的活動(dòng)，如苯二氮卓類(lèi)和阿片類(lèi)。
一些研究者過(guò)分簡(jiǎn)單地將焦慮與喚醒相等同，并且從強度和趨避沖突的角度來(lái)描述所有的行為。喚醒不應等同于焦慮，因為喚醒水平的升高同時(shí)伴有正性和負性情感反應。焦慮是一種喚醒水平的升高，它伴有負性的情感特點(diǎn)。然而相對于腦干核而言，情感特性的產(chǎn)生更有可能是來(lái)自于邊緣系統和額葉前部。
邊緣系統由杏仁核、海馬、隔核和下丘腦組成，它可能是主司情緒的位點(diǎn)。在學(xué)習和記憶中也扮演著(zhù)重要角色。Gray根據動(dòng)物研究的數據建立了一個(gè)理論，認為隔海馬系統對焦慮具有核心作用。即該系統對焦慮的誘導和調節都很重要，它通過(guò)去甲腎上腺素和5-HT的輸入產(chǎn)生效應。來(lái)自額葉前部和腦皮質(zhì)扣帶區的刺激向隔海馬系統提供信息而產(chǎn)生對期望事件的預測，然后這些預測又與真實(shí)事件互相比較。厭惡事件或內源性預測與事件的失協(xié)可以激活一個(gè)假定的行為抑制系統來(lái)對喚醒、注意和焦慮做出反應。但LeDoux發(fā)現杏仁核比海馬可能更多地參與恐懼反應，即杏仁核與情緒性(包括焦慮相關(guān)的)記憶的獲得有關(guān)。如有研究發(fā)現，手術(shù)切除杏仁核的患者可以確認面容，但無(wú)法識別所表達的情緒。
右側額葉前部皮質(zhì)比左側更多地從事情緒反應，左側額葉前部皮質(zhì)專(zhuān)司語(yǔ)言和文字，按順序處理信息，并且抑制杏仁核的作用。腦電圖和影像學(xué)研究提示至少當知覺(jué)成分存在時(shí)，焦慮可以激活右側額葉前部的皮質(zhì)。最近的研究提示小腦參與了額葉的功能，并調節焦慮反應。在動(dòng)物實(shí)驗中可以觀(guān)察到中層小腦損傷后恐懼反應消失、侵犯性行為減少。在影像學(xué)研究中，焦慮狀態(tài)和強迫障礙的患者有小腦蚓部和蚓旁部代謝活動(dòng)的增加。
(3)神經(jīng)遞質(zhì)：目前研究發(fā)現，神經(jīng)系統中存在各種神經(jīng)遞質(zhì)，其中苯二氮卓-GABA能、去甲腎上腺素和5-HT神經(jīng)遞質(zhì)系統和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素通路與焦慮的生物學(xué)直接有關(guān)。這些遞質(zhì)不僅在焦慮的發(fā)生、維持和消除中有重要的意義，而且通過(guò)神經(jīng)內分泌反應可以引起一定的生理變化。通過(guò)這些生理變化對焦慮這種情緒產(chǎn)生一定的作用，從而改變焦慮對個(gè)體的影響。