急性間質(zhì)性肺炎

(一)發(fā)病原因
雖然目前已將之歸入特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(ⅡP)范疇，但由于其臨床表現及病理表現與ARDS幾乎一致，而其發(fā)病時(shí)又無(wú)明確病因，所以有人認為它的起發(fā)病與病毒急性感染密切相關(guān)，只是限于目前的檢測技術(shù)尚無(wú)法測定病毒而已。病毒與ⅡP的關(guān)系一直是該病病因學(xué)研究的熱點(diǎn)之一，其中研究最多的是腺病毒和EB病毒。
(二)發(fā)病機制
現在初步認為病毒在ⅡP發(fā)生、發(fā)展中所起的作用可能有如下3種情況：①由病毒感染的人體細胞所表達的病毒蛋白可以促進(jìn)慢性炎癥和修復過(guò)程，如EB病毒的隱性膜蛋白可以提高B-淋巴細胞的Ⅱ類(lèi)抗原的表達;②病毒的感染可以激活肺泡上皮細胞的Ⅰ型膠原基因;③病毒基因是一種活化因子，它可以與DNA結合或接觸，以調節RNA蛋白轉錄和修改細胞的生物特性。然而遺憾的是，這些研究結果均來(lái)自ⅡP的慢性類(lèi)型;也許是由于病例數偏少的緣由，至今尚未有AIP與病毒關(guān)系的研究報告。
有研究報道，部分患者肺周邊淋巴細胞、淋巴濾泡及漿細胞中有自身抗體，肺泡壁上有免疫復合物沉積。而諸如血沉，部分病人丙種球蛋白增高，抗核抗體滴度上升，類(lèi)風(fēng)濕因子、冷免疫球蛋白、狼瘡細胞陽(yáng)性，補體水平降低都表明該病可能與炎癥免疫過(guò)程有關(guān)。也有報道稱(chēng)本病可能具有遺傳因素。
AIP的急性肺損傷更傾向于一種大范圍的肺實(shí)質(zhì)性變化-急性呼吸功能衰竭的表現;它與其他ⅡP類(lèi)型中所見(jiàn)的急性損傷-反復發(fā)生的多灶性損傷迥然不同。這種不同造成了兩者在組織病理和臨床表現上各具特色;并就此推測兩者的發(fā)病機制亦有差別。雖然目前的研究已深入到蛋白甚至基因水平，人們已知諸如促炎癥因子、抗炎癥因子、金屬蛋白酶及抑制因子和凋亡等在ⅡP中的相應作用，但AIP的確切發(fā)病機制目前尚不清。
病理顯示，肺大體標本呈暗紅色，重量增加，外觀(guān)飽滿(mǎn)，質(zhì)實(shí)變硬，觸壓不萎陷。肺切面為暗紅色斑點(diǎn)與灰白色相間，并有交錯分布的灰白纖維組織條索和小灶性瘢痕組織。光鏡檢查：早(滲出)期病變(肺損傷后約1周內)時(shí)，肺泡間隔因血管擴張、基質(zhì)水腫和炎性細胞浸潤而彌漫增厚，其中以淋巴細胞浸潤為主，亦有漿細胞、單核(或巨噬)、中性和嗜酸粒細胞及少許成纖維細胞;肺泡上皮增生和化生形成柱狀，加寬了肺泡間隔;肺泡腔內側正常或有少許蛋白性物質(zhì)及細胞滲出。此時(shí)的肺泡間隔相對較薄、肺泡結構尚正常，對治療反應良好。隨著(zhù)病情的進(jìn)展，血管內皮及肺泡上皮細胞受損、壞死和脫落;肺泡腔內形成均勻粉染的嗜酸性物質(zhì)——透明膜。約2周時(shí)，DAD進(jìn)入晚(增殖或機化)期，肺泡間隔出現廣泛增生的成纖維細胞和肌纖維細胞，而膠原沉積卻較少，這使得肺泡間隔明顯增寬;毛細血管被纖維組織替代而數量減少;肺小動(dòng)脈內膜增生、管壁增厚，有時(shí)在中小肺動(dòng)脈內可見(jiàn)機化的栓子;肺泡因纖維化和閉鎖而減少，殘存的肺泡形狀不規則、大小不一，或呈裂隙狀或異常擴張。由于Ⅰ型肺泡上皮細胞的壞死，Ⅱ型上皮細胞增生、呈柱狀或鞋釘樣排列，襯于肺泡表面;這與UIP中有相當數量的細支氣管上皮細胞參與分布于肺泡表面的情況有所不同。另外，呼吸性細支氣管上皮可出現鱗狀化生。數周后，蜂窩肺即可出現。
電鏡檢查：Ⅰ型肺泡上皮細胞喪失，局部乃至大面積的肺泡上皮細胞基底膜剝脫，Ⅱ型肺泡上皮細胞及毛細血管內皮細胞的胞漿水腫和壞死脫落。細胞碎片與纖維蛋白、紅細胞及表面活性類(lèi)物質(zhì)的混合物沿肺泡表面分布，這尤其見(jiàn)于鏡下的透明膜形成區。散在的炎性細胞，尤其是巨噬、淋巴和漿細胞存在于肺泡腔中;而間質(zhì)中水腫的基質(zhì)及不同數量的膠原和彈性纖維周?chē)植贾?zhù)大量成纖維細胞、少量炎癥細胞及散在的原始實(shí)質(zhì)細胞。進(jìn)一步的研究發(fā)現，間質(zhì)中大量成纖維細胞及少量膠原的存在并不是造成間質(zhì)增厚的惟一原因。由于肺泡上皮細胞基底層的剝脫，使得大部分肺泡均有不同程度的塌陷。此種塌陷的另一特征是塌陷的肺泡部分中，有許多鄰近的上皮細胞基底層相互重疊和對折。這種由二層基底層組成的結構以匍行的方式插入肺泡壁，在間隔內部形成深的裂隙。當Ⅱ型肺泡上皮細胞沿剝脫的基底層重新上皮化時(shí)，細胞并不深入裂隙之間，而是沿裂隙的兩個(gè)外側面覆蓋。而若肺泡全部塌陷時(shí)，相互分離的肺泡間隔此時(shí)也會(huì )發(fā)生對折。Ⅱ型肺泡上皮細胞重新生長(cháng)時(shí)，它并不是全部直接生長(cháng)在脫落的基底層表面，有部分的上皮細胞與基底層之間存在有一層殘留的炎癥初期時(shí)的肺泡腔內滲出物。這兩種現象的結果是，當Ⅱ型肺泡上皮細胞增殖重新覆蓋脫落的上皮基底層時(shí)，細胞所覆蓋的是塌陷部分，而不是沿完整的基底層重新呈線(xiàn)樣排布和重新擴張肺泡;由于一層部分重疊的肺泡壁結合進(jìn)了單一增厚的肺泡間隔，再加上部分區域肺泡腔內滲出物的“滲入間隔”，這就與其他因素一起造成了鏡下所見(jiàn)的間質(zhì)纖維化。