極外側型腰椎間盤(pán)突出癥

(一)發(fā)病原因
由于腰椎間盤(pán)退行性變及突出在極外側而引起一系列臨床癥狀。
(二)發(fā)病機制
腰骶神經(jīng)根一般在相應椎間孔的內上方由馬尾神經(jīng)發(fā)出，于椎管內走行一段距離后即進(jìn)入神經(jīng)根管內，然后由相應椎間孔穿出。椎間孔外側有一個(gè)間隙，稱(chēng)做極外側間隙(far lateral space)，該間隙的前方為椎體和椎間盤(pán)，約占腰椎橫徑的30%～40%，表面有后縱韌帶附著(zhù)，后方為黃韌帶，外側為橫突間韌帶。神經(jīng)根自椎間孔發(fā)出后即進(jìn)入極外側間隙，于椎間盤(pán)的后方橫穿而過(guò)。在這一間隙中，硬膜外脂肪和靜脈均很豐富，神經(jīng)根和后根神經(jīng)節的背側常由靜脈所覆蓋，再往外側靠近橫突間韌帶處則可發(fā)現根動(dòng)脈和根靜脈。經(jīng)解剖學(xué)研究發(fā)現，腰椎椎弓根由椎體的發(fā)出部位自腰1～腰5逐漸偏向前外側，與此同時(shí)，橫突由椎弓根的發(fā)出部位亦逐漸趨向前方。由于腰椎椎弓根由上至下逐漸增粗并逐漸斜向外側，椎弓根的寬度也隨之增加。根據以往文獻中記載，神經(jīng)根在椎間盤(pán)后方穿出椎間孔橫向走行。但根據Fournier等的觀(guān)察，神經(jīng)根在神經(jīng)根管內的走行實(shí)際上是由內上至外下斜行走行，其角度幾乎達到垂直。相比較而言，第1～3腰神經(jīng)在神經(jīng)根管內的走行角度更為垂直，在椎間孔外的走行路線(xiàn)則位于椎間盤(pán)的后外方;而第5腰神經(jīng)在神經(jīng)根管內的走行方向為斜行，行程也更長(cháng)，其椎間孔外的走行位置恰好位于腰5～骶1椎間盤(pán)的外側。這樣，當上位腰椎的椎間盤(pán)向椎間孔外突出時(shí)，距離其后方的神經(jīng)根較遠，不易造成壓迫;而在下腰椎神經(jīng)根，受壓的機會(huì )顯然要多得多。而骶骨翼的存在又使腰5～骶1極外側間隙減小，無(wú)疑增加了腰5神經(jīng)根受壓的機會(huì )。
根據突出髓核所在位置可將極外側型腰椎間盤(pán)突出癥進(jìn)一步分成兩種類(lèi)型，即椎間孔內(intraforaminal)突出型與椎間孔外(extraforaminal)突出型。由于髓核自纖維環(huán)內突出后即向外上方對將發(fā)出椎間孔的神經(jīng)根形成壓迫，而神經(jīng)根由于椎弓根和(或)椎間孔韌帶的限制移動(dòng)余地很小，很容易受壓而引起癥狀。與臨床上最常見(jiàn)的后外側型椎間盤(pán)突出有所不同的是，其壓迫部位是在上一椎間隙神經(jīng)根出椎間孔處或椎間孔外，即腰3～4椎間盤(pán)突出壓迫腰3神經(jīng)根，腰4～5和腰5～骶1椎間盤(pán)突出分別壓迫腰4和腰5神經(jīng)根。另外，其在各間隙的發(fā)生率亦有所差異，即腰4～5突出最為多見(jiàn)，其次為腰3～4、腰5～骶1、腰2～腰3和腰1～2，其中發(fā)生在腰3～4者比例相對較高，而后外側型椎間盤(pán)突出則絕大多數發(fā)生于腰4～5和腰5～骶1。極外側型腰椎間盤(pán)突出一般不會(huì )累及骶神經(jīng)根。