腰椎管狹窄癥

(一)發(fā)病原因
1.先天性椎管狹窄 系先天發(fā)育過(guò)程中，腰椎弓根短而致椎管矢徑短小。此種情況臨床甚為少見(jiàn)。
2.退變性椎管狹窄 臨床最為多見(jiàn)，系腰椎退變的結果，隨年齡增長(cháng)，退行變性包括：
①腰椎間盤(pán)首先退變;
②隨之而來(lái)的是椎體唇樣增生;
③后方小關(guān)節也增生、肥大、內聚、突入椎管，上關(guān)節突肥大增生時(shí)，在下腰椎(腰4、腰5或腰3、腰4、腰5)由上關(guān)節突背面與椎體后緣間組成的側隱窩發(fā)生狹窄，該處為神經(jīng)根所通過(guò)，從而可被壓迫;
④椎板增厚;
⑤黃韌帶增厚，甚至骨化，這些均占據椎管內一定空間，合起來(lái)成為退變性腰椎管狹窄。
腰椎管的矢狀徑，在各個(gè)體之間差異較大，如同頸椎管、胸椎管一樣，矢狀徑存在差異，在椎管矢狀徑較寬者，雖然有退行性各種改變，但因其椎管內空間較大，不產(chǎn)生椎管狹窄癥狀，而在椎管矢狀徑較小者，則退行性改變就可引起椎管狹窄癥狀，而相對狹窄的椎管，并不就是先天性椎管狹窄，是個(gè)體間的差異。
3.其他原因所致的椎管狹窄
(1)腰椎滑脫，該平面椎管矢狀徑減小。
(2)中央型腰間盤(pán)突出，占據腰椎管的空間，可產(chǎn)生椎管狹窄癥狀。此兩種情況均有明確診斷，臨床上并不稱(chēng)其為腰椎管狹窄。
(3)繼發(fā)性，例如全椎板切除之后，形成的瘢痕，再使椎管狹窄，或椎板融合之后，椎板相對增厚，致局部椎管狹窄。此種情況均很少見(jiàn)。
(4)腰椎爆裂骨折，椎體向椎管內移位，急性期休息，無(wú)癥狀，起床活動(dòng)后或活動(dòng)增加后，可出現椎管狹窄癥狀。
(二)發(fā)病機制
在臨床上主要表現為以下三大臨床特點(diǎn)，現將其病理生理學(xué)基礎一并闡述于后。
1.間歇性跛行
(1)臨床表現：即當患者步行數百米(嚴重病例僅數十步)后，出現一側或雙側腰酸、腿痛及下肢麻木、無(wú)力，以至跛行。但當稍許蹲下或坐下休息數分鐘后，又可繼續步行，因有間歇期，故名間歇性跛行。
(2)病理生理學(xué)基礎：上述臨床癥狀的出現，主要是由于下肢肌肉的舒縮使椎管內相應脊節的神經(jīng)根部血管叢生理性充血，繼而靜脈淤血，使此處微循環(huán)受阻而出現缺血性神經(jīng)根炎。當稍許蹲下或坐、臥后，由于消除了肌肉活動(dòng)的刺激來(lái)源，淤血的血管叢恢復常態(tài)，從而也使椎管恢復了正常的寬度，因此癥狀也隨之減輕或消失。
2.主訴與客觀(guān)檢查的矛盾
(1)臨床表現：在本病的各期，均有許多主訴，尤其是當患者長(cháng)距離步行或處于各種增加椎管內壓的被迫體位時(shí)，主訴更多，甚至可有典型的坐骨神經(jīng)放射性疼痛表現，但在就診檢查時(shí)多無(wú)陽(yáng)性所見(jiàn)，直腿抬高試驗常為陰性。
(2)病理生理學(xué)基礎：此主要是由于臨診前的短暫休息及恢復前屈體位而使椎管內容積增加，內壓也隨之恢復到原來(lái)的狀態(tài)。同時(shí)根管內靜脈叢淤血的迅速恢復亦有助于消除癥狀。這種主訴與體檢的不統一性，易誤為“夸大主訴”或“詐病”。但在本病后期，由于各種附加因素，如合并椎間盤(pán)脫出、骨質(zhì)增生和椎管內粘連等，可構成椎管內的持續性占位病變而有陽(yáng)性體征出現;但有動(dòng)力性加劇這一特征。
3.腰部后伸受限及疼痛
(1)臨床表現：指腰椎向后仰伸時(shí)患者訴說(shuō)局部疼痛，并可放射至雙側或單側下肢;但只要改變體位，如使身體前屈或蹲下，以及開(kāi)步行走或騎車(chē)上路，癥狀則立即消失。此種現象亦可稱(chēng)為“姿勢性跛行”。
(2)病理生理學(xué)基礎：此組癥狀的發(fā)生主要是由于管腔內有效間隙減小或消失之故。因為，當腰椎由中立位改變到后伸位時(shí)，除使椎管后方的小關(guān)節囊及黃韌帶擠向椎管和神經(jīng)根管外，椎管長(cháng)度亦縮短2.2mm，椎間孔亦相應變狹，椎間盤(pán)突向椎管，神經(jīng)根橫斷面亦隨之增粗，以致管腔內壓急驟增高。因此，患者后伸必然受限，并由此而出現各種癥狀。但將腰部恢復至伸直位或略向前屈時(shí)，則由于椎管又恢復到原來(lái)的寬度，癥狀也立即消除或緩解。因此，這類(lèi)患者雖不能挺胸站立，卻可以彎腰步行，能騎車(chē)(即體位型者)。但如同時(shí)合并腰椎間盤(pán)脫出癥時(shí)，則腰部不能繼續前屈甚至微屈時(shí)也出現腰痛與坐骨神經(jīng)痛癥狀。
此種病理生理學(xué)特點(diǎn)除引起上述三大臨床表現外，在臨床上亦可出現其他表現，主要有：
①腰部癥狀：表現為腰痛、無(wú)力、易疲勞等一般性腰部癥狀，此主要是由于椎管內竇椎神經(jīng)受刺激之故;但屈頸試驗呈陰性，此不同于腰椎間盤(pán)突出癥。
②下肢根性癥狀：多為雙側性，可與腰椎間盤(pán)突出癥時(shí)相似，特點(diǎn)是以步行時(shí)為甚，休息后即緩解或消失，因此直腿抬高試驗多為陰性。此組癥狀亦因椎管
和(或)根管狹窄之故。
③反射異常：跟腱反射易受影響而出現減弱，此主要是由于腰椎部位愈低則椎管愈狹窄之故，因此腰5骶1段易被波及而影響跟腱反射;而膝腱反射大多正常。