純紅細胞再生障礙

(一)發(fā)病原因
1.胸腺瘤 約50%患者合并胸腺瘤,大多為良性。
2.感染 如傳染性單核細胞增多癥、腮腺炎、呼吸道感染、病毒性肝炎、支原體肺炎等。
3.自身免疫病 如系統性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎等、成人Stii病、甲亢。
4.腫瘤性疾病 如惡性淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、慢性粒細胞白血病、血管免疫母細胞淋巴結病、膽管癌、甲狀腺癌、乳腺癌、支氣管肺癌等。
5.藥物因素 某些藥物如氯霉素、異煙肼、硫性嘌呤、苯妥英鈉、對乙酰氨基酚(撲熱息痛)、可誘發(fā)PRCA，多數屬于急性過(guò)程，停藥大多病例可完全恢復。
(二)發(fā)病機制
發(fā)病多數與免疫因素有關(guān)，目前認為的發(fā)病機制：
①體液免疫異常：部分患者血漿IgG對紅細胞系具有選擇性的抑制活性;
②細胞免疫異常：部分患者CD4+/CD8+比例下降或倒置，存在T淋巴細胞介導的紅細胞系免疫損傷;
③某些藥物對紅系祖細胞具有直接毒性作用;
④病毒誘發(fā)所致，如B19微小病毒感染可以誘導紅系祖細胞產(chǎn)生凋亡而發(fā)病。
1.免疫介導性PRCA
(1)體液免疫介導性PRCA：早期研究證明，將PRCA患者血漿注入實(shí)驗動(dòng)物體內后能抑制骨髓紅系造血，進(jìn)一步研究表明PRCA患者血漿抑制活性來(lái)源于其IgG組分(PRCA-IgG)，PRCA-IgG體外表現出抑制自身及正常紅系祖細胞(BFU-E及CFU-E)生長(cháng)活性，且呈濃度依賴(lài)性，但對自身及正常粒-單系祖細胞(CFU-GM)生長(cháng)無(wú)明顯影響，緩解期患者PRCA-IgG濃度明顯降低或消失。PRCA-IgG造血抑制活性確切機制尚未明了。已知PRCA-IgG并不干擾患者體內殘余BFU-E及CFU-E對紅細胞生成素(EPO)的反應性;此外，PRCA-IgG對59Fe標記的自身及正常BFU-E及CFU-E缺乏直接細胞毒性作用。僅少數患者PRCA-IgG能直接損傷其自身CFU-E，這一效應表現為補體依賴(lài)性及非補體依賴(lài)性。個(gè)別患者體內存在抗EPO抗體，目前尚未發(fā)現PRCA患者體內存在抗EPO受體(EPOR)抗體。由于PRCA患者體內BFU-E、CFU-E及形態(tài)學(xué)上可辨認紅系細胞呈嚴重不均一性減少，因此PRCA-IgG抑制活性表現出高度可變性，可能作用于紅系造血不同發(fā)育階段細胞，且多數情況下需要補體參與。目前對PRCA-IgG抑制活性的靶抗原并不清楚，推測可能為EPOR。
(2)T淋巴細胞介導性PRCA：基于相當比例患者體內缺乏PRCA-IgG抑制活性，加之PRCA與胸腺瘤及慢性淋巴細胞白血病(CLL)關(guān)系密切，且臨床上胸腺切除術(shù)及抗T淋巴細免疫抑制劑治療PRCA的有效性，故不少學(xué)者認為PRCA主要病理機制為T(mén)淋巴細胞介導的BFU-E及CFU-E免疫損傷，上述患者體內T及NK細胞數量明顯增高，去除T或NK細胞后骨髓BFU-E及CFU-E數量呈進(jìn)行性上升，并可恢復正常水平。體外T細胞對正常及自身BFU-E及CFU-E均表現出明顯抑制效應。
2.藥物相關(guān)性PRCA 已知多種藥物可能與PRCA發(fā)生相關(guān)。尤以異菸肼、氯霉素、硫唑嘌呤及甲基多巴等最為常見(jiàn)，有學(xué)者從1例二苯基己內酰脲(diphenylhydantion)誘發(fā)的PRCA患者體內分離出一種獨特PRCA-IgG，其僅在二苯基己內酰脲參與下才能顯著(zhù)延緩體外BFU-E及CFU-E生長(cháng)。由于多數藥物相關(guān)性PRCA患者體內并不存在相似異常免疫反應。故一般認為其主要病理機制為相關(guān)藥物對BFU-E及CFU-E的直接毒性作用。
3.病毒誘發(fā)性PRCA 現已明確，絕大多數一過(guò)性PRCA是由于B19微小病毒感染所致。B19微小病毒為一種DNA病毒，對BFU-E及CFU-E具有特異趨向性及高度親和力。其受體為紅細胞糖苷脂(globoside)。B19微小病毒侵入BFU-E后迅速增殖，其非結構蛋白可直接誘導BFU-E及CFU-E呈“凋亡”樣滅亡。文獻報道應用PCR技術(shù)，發(fā)現8/57例PRCA患者血清中存在B19微小病毒DNA。免疫功能缺陷(如AIDS患者)及應用免疫抑制治療的患者可并發(fā)持久性B19微小病毒感染，從而導致慢性難治性PRCA。