心臟驟停與心肺腦復蘇

(一)發(fā)病原因
1.病因
(1)冠狀動(dòng)脈疾病：
①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病：冠心病是心臟性猝死中最常見(jiàn)的病因。臨床資料報道冠心病猝死占全部心臟性猝死的42%～75%。一組463例發(fā)生于12h內的猝死者，尸檢發(fā)現冠心病高達91%。其中約半數猝死于急性心肌梗死。冠心病猝死者與冠脈和心肌病變的嚴重程度有關(guān)，血管受累程度越重，猝死發(fā)生率越高。冠狀動(dòng)脈急性病變，如斑塊破裂、血小板聚集、急性血栓形成是心臟性猝死的重要原因。近年來(lái)通過(guò)冠脈造影、血管鏡和尸檢的研究認為在原來(lái)管腔內血栓形成基礎上的斑塊破裂和出血的急性損傷導致急性心肌梗死，同時(shí)也與不穩定心絞痛和心臟性猝死有關(guān)。最近人們注意到無(wú)癥狀心肌缺血最常出現于有明確冠狀動(dòng)脈病變者。穩定型或不穩定型心絞痛及既往有心肌梗死史者中，均可發(fā)生無(wú)癥狀心肌缺血，而且發(fā)生包括心臟性猝死在內的心臟意外的危險性也增高。有認為在有冠狀動(dòng)脈病變者，無(wú)癥狀性或有癥狀性心肌缺血對以前無(wú)心肌瘢痕或幾乎無(wú)心肌瘢痕者，可能是多形性室速的可逆原因，對陳舊性心肌梗死病人可能是單形性室速的觸發(fā)因子。
②冠狀動(dòng)脈痙攣： 晚近Fellows等報道260例心臟停搏幸存者中4例(1.5%)是由于冠狀動(dòng)脈痙攣所致，而缺少顯著(zhù)的、明確的冠狀動(dòng)脈病變。目前已較肯定，嚴重的冠狀動(dòng)脈痙攣足以使ST段抬高，且可以是無(wú)癥狀性的，也可以伴有嚴重的心律失常。自發(fā)性ST段抬高與嚴重心律失常在變異型心絞痛病人同時(shí)出現，常提示預后不良。Miller等報道變異型心絞痛病人有上述表現者42% 猝死，如不伴發(fā)心律失常者僅6% 猝死。
Corrado報道意大利Veneto地區的200例猝死的年輕病例，平均年齡29.4歲(18～35歲)，這組病人只有27%有梗阻性斑塊存在，大多數(89%)年輕猝死者為單支病變，而且以左前降支病變?yōu)橹鳎圆话橛屑毙匝ㄐ纬傻膬饶て交〖毎錾椭心诱５睦w維斑塊為主，這類(lèi)斑塊的反應性收縮較強，可能誘發(fā)猝死。
③其他：如冠狀動(dòng)脈起源異常。在一組青年運動(dòng)員在運動(dòng)期間猝死，共22例，經(jīng)尸檢發(fā)現有2例屬冠狀動(dòng)脈起源異常。
(2)非冠狀動(dòng)脈性疾病：
①原發(fā)性心肌病：肥厚性心肌病常發(fā)生猝死，其中半數以上發(fā)生于20歲以前，但亦可發(fā)生于任何年齡。室間隔肥厚≥25mm者猝死的危險性增加，左室流出道狹窄程度與猝死的危險性是否有關(guān)，有資料表明，無(wú)左室流出道狹窄或手術(shù)解除流出道的壓力階差后，猝死率與有左室流出道狹窄組并無(wú)顯著(zhù)差別。較肯定的是有陽(yáng)性家族史的病人猝死發(fā)生率高。擴張型心肌病的猝死發(fā)生率也高，約30%，其猝死的發(fā)病機制還不甚清楚，多數源于室性快速性心律失常(包括室速和室顫)，少數死于緩慢型心律失常。引起這些心律失常的因素可能有：廣泛的心內膜下瘢痕形成及灶性纖維化，引起復極化不均勻及折返形成;血流動(dòng)力學(xué)因素如后負荷及左室舒張末期容積增加;其他還可能有電解質(zhì)變化(低鉀、低鎂)、神經(jīng)體液因素的影響。Martini在分析6例年輕人無(wú)明顯心臟病的心室顫動(dòng)病人的臨床檢查資料，發(fā)現其中5例有明顯的特發(fā)性纖維化和右室異常，認為右室心肌病的隱匿型遠比通常想象得為多，對有致命性心律失常的年輕病人應同樣重視左、右心室心肌病的診斷。
②瓣膜病：風(fēng)濕性心臟病有主動(dòng)脈瓣狹窄的病人約25%可致猝死，此可能與冠狀動(dòng)脈供血不足致室顫、心臟傳導阻滯等有關(guān)。慢性風(fēng)濕性心臟病在發(fā)生心力衰竭或并發(fā)急性或亞急性心內膜炎時(shí)易猝死。
原發(fā)性二尖瓣脫垂常由于二尖瓣組織黏液樣變化，伴有瓣膜過(guò)長(cháng)或松弛，二尖瓣葉過(guò)長(cháng)可在左心室收縮期突入左心房形成脫垂和(或)關(guān)閉不全，并產(chǎn)生相應的收縮期雜音——喀喇音。因心肌應激性增高和晚期易形成左室收縮功能不全，常引起快速性心律失常，如短陣房速或室速，約10%發(fā)生猝死。猝死前常出現以下預兆：室性期前收縮、暈厥發(fā)作，出現收縮晚期和全收縮期雜音。多數情況死于室速或室顫。分析一組15例發(fā)生猝死的單純二尖瓣脫垂病人：年齡較輕(39±17歲)，女性較多(67%)，二尖瓣反流者較少(7%)，腱索斷裂者較少(29%)。
心臟瓣膜病進(jìn)行瓣膜置換的病人，心臟性猝死是相當常見(jiàn)的并發(fā)癥。Alvarez報道831例植入Bjorkshiley人工瓣膜的病人，平均隨訪(fǎng)68.2個(gè)月，24例猝死，占死亡數16%。此猝死病例的室性期前收縮顯著(zhù)多于存活者和死于其他原因的病例，作者認為室性期前收縮與猝死有關(guān)。
③先天性心臟病：發(fā)紺型先天性心臟病中以法洛四聯(lián)癥，尤其是術(shù)前有嚴重肺動(dòng)脈瓣狹窄者猝死多見(jiàn)，其次為艾生曼格綜合征。近年來(lái)對致心律失常性右室發(fā)育不全在發(fā)生猝死上引起重視。致心律失常性右室發(fā)育不全常表現為“健康”成人，在活動(dòng)時(shí)有不適或心悸，活動(dòng)常可引起室性心動(dòng)過(guò)速。約50%病人原先體檢可正常，部分病人右室多極度擴大，胸壁呈現不對稱(chēng)。年輕人在運動(dòng)后發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速，包括多形性室性心動(dòng)過(guò)速、多發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速和原發(fā)性室顫，臨床表現暈厥或心搏驟停以致猝死。
④其他：心肌炎多發(fā)生于兒童及青少年，急性彌漫性心肌炎引起猝死的危險性很大。一組13～30歲的運動(dòng)員中，心肌炎為猝死的第2位病因。心肌炎的病理變化主要為心肌炎癥細胞浸潤，心肌細胞水腫、壞死，累及傳導系統可引起房室傳導阻滯等嚴重心律失常，重癥心肌炎易引起心源性休克和猝死。多系統性結節病不少見(jiàn)，約有20%病例可有心臟受累，是猝死的一種原因。心臟性結節病時(shí)可有心臟肥大，病變廣泛時(shí)可發(fā)生各種傳導阻滯、頻發(fā)室早、室速及折返性復雜性心律失常等，少數可引發(fā)猝死。其他如心臟腫瘤等(黏液瘤)亦可發(fā)生猝死。
(3)電生理異常：
①先天性或獲得性長(cháng)QT間期綜合征：原發(fā)性QT間期延長(cháng)綜合征病人常有家族史，多數病人伴有先天性耳聾，也有部分病人聽(tīng)力完全正常。劇烈運動(dòng)或情緒激動(dòng)易誘發(fā)昏厥并伴有Q-T間期延長(cháng)，心電圖可出現嚴重心律失常如扭轉性室速、心室顫動(dòng)或偶有心室停搏。昏厥發(fā)作短暫者可自行恢復，持續時(shí)間較長(cháng)者可猝死。低血鉀、心肌炎、冠心病等均能導致繼發(fā)性Q-T間期延長(cháng)，并發(fā)多形性室性心動(dòng)過(guò)速。此外奎尼丁、胺碘酮、丙吡胺等藥物可使Q-T間期延長(cháng)，易損期延長(cháng)，當室性期前收縮落在易損期時(shí)易折返形成扭轉性室速，如發(fā)展為室顫可發(fā)生猝死。
②預激綜合征：預激綜合征合并房顫時(shí)，旁道不應期的時(shí)限與心室速率有肯定關(guān)系。房室旁道不應期越短，房顫越有可能轉變?yōu)閻盒孕穆墒С６馈lein報道25例在房顫時(shí)發(fā)生室顫的病人，旁道不應期至少<250ms。因此對于旁道不應期短的病人應重視給予預防猝死的措施。
③傳導系統病變：部分猝死病人與心臟傳導系統結構的異常和疾病時(shí)被累及有關(guān)。心臟傳導系統結構的異常，馬漢姆纖維有結室纖維的病例，都出現心動(dòng)過(guò)速，且心電圖出現左束支傳導阻滯，Bharati等觀(guān)察到有室性心動(dòng)過(guò)速伴左束支傳導阻滯。詹姆斯纖維是作為心臟傳導系統的旁路進(jìn)入房室結與希束聯(lián)結，由于它參與心臟傳導系統沖動(dòng)的逆傳，且旁路于房室結，因而干擾了心臟的正常節律，并加速一些沖動(dòng)的傳導，進(jìn)而引起心動(dòng)過(guò)速。房室傳導系統內詹姆斯纖維的存在，對猝死者的脈律不整發(fā)揮重要作用。房室結和希束在中心纖維內如保持胎兒期散離狀態(tài)，有這種組織學(xué)結構的人易發(fā)生猝死，此可能由于大量的心沖動(dòng)進(jìn)入散離在中心纖維體內相互孤立的傳導束，造成致命的心律失常。
某些疾病累及心臟傳導系統，心肌病病人發(fā)生猝死已如前述。在嬰幼兒心肌病，腫大的含空泡的載脂細胞交織在竇房結和房室結內，也發(fā)現在希束、左束支及浦肯野纖維、室壁和室間隔的心內膜下，病人表現為突然嘔吐和心動(dòng)過(guò)速伴右束支傳導阻滯而猝死。浸潤性心肌病如心肌類(lèi)肉瘤病，房室結、希束支被肉芽腫浸潤發(fā)生心臟傳導阻滯，室性心律失常，甚至猝死。心臟淀粉樣變特別在老年人，竇房結極易受累，表現為心房纖顫、竇性心跳停止、Ⅰ度房室傳導阻滯和嚴重室性心律失常導致猝死。脂肪浸潤心肌同時(shí)累及傳導系統使傳導功能紊亂以致猝死。馬方綜合征病人的心臟傳導系統的竇房結、房室結營(yíng)養動(dòng)脈內膜增生，管腔狹窄甚至閉塞，中膜彈力纖維斷裂，兩結細胞蛻變纖維化伴脂肪浸潤，結的起搏功能受損可導致嚴重心律失常心室纖顫而猝死。
2.誘發(fā)因素
(1)行為應激與心臟性猝死：現代的研究證明，行為應激增加心室易損性，誘發(fā)惡性心律失常。流行病學(xué)研究A型行為和死亡方式之間的關(guān)系，結果提示：猝死和A型行為相關(guān)的病理生理機制可能是A型行為個(gè)體對環(huán)境應激刺激具有較強烈的交感神經(jīng)反應，這種高交感反應使心臟易于發(fā)生室顫。研究也反映“被動(dòng)”的周?chē)窠?jīng)張力的改變不足以觸發(fā)室性心律失常，但來(lái)自高級神經(jīng)中樞的沖動(dòng)能增高室早發(fā)生的頻率和級別。對一組117例經(jīng)常發(fā)生致命性心律失常的病人，分析其高級神經(jīng)活動(dòng)和心律失常發(fā)生的關(guān)系，研究結果表明，其中25人(21%)心律失常由精神因素觸發(fā)，情緒激動(dòng)大多發(fā)生在致命性心律失常發(fā)作前1h內。人際沖突、惱怒、悲傷等心理因素均可成為心律失常的觸發(fā)因子。
過(guò)度體力活動(dòng)，尤其是運動(dòng)、飽餐后或氣候寒冷時(shí)，大量?jì)翰璺影丰尫牛募『难趿吭黾樱构┭秃难醪黄胶猓瑢е录毙孕募∪毖T發(fā)心律失常。臨床上缺血性心臟病病人運動(dòng)試驗誘發(fā)頻發(fā)室早和室性心動(dòng)過(guò)速并不少見(jiàn)，也有誘發(fā)室顫的報道。如一組22例青年競賽運動(dòng)員猝死，其中18例猝死發(fā)生在運動(dòng)期間和運動(dòng)后不久，17例死亡可能由心律失常性心臟驟停所致，劇烈運動(dòng)為其誘因。
(2)電解質(zhì)紊亂：血鉀過(guò)高或過(guò)低均可發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速和室顫。有低鈉低氯綜合征的頑固性心力衰竭病人易發(fā)生猝死。最近30年的大量研究結果表明，鎂缺乏與猝死有關(guān)。由于水中鎂缺乏地區猝死是常見(jiàn)的;且猝死的病人尸檢心肌鎂含量減低;鎂缺乏能引起心律失常(包括室早、室性或室上性心律失常)和冠狀動(dòng)脈痙攣;靜脈內補充鎂減少了急性心肌梗死后心律失常和猝死的危險。
(3)心力衰竭：心力衰竭病人易發(fā)生猝死。在具有瘢痕及代償差的心室肌，除極、復極不均勻可導致室性心律失常，尤其在血兒茶酚胺增高及心衰時(shí)的心肌代謝產(chǎn)物可致心電不穩定誘發(fā)室顫。在心衰時(shí)應用洋地黃及利尿藥可導致低鉀、心律失常及室顫閾降低，輕度的心肌缺血可能誘發(fā)嚴重的心律失常以致猝死。
(4)抗心律失常藥物的副作用：眾所周知，不少抗心律失常藥物均有致心律失常的副作用，如奎尼丁、胺碘酮、丙吡胺等在被選用于治療心律失常時(shí)均可能引起扭轉性室速和室顫。
(二)發(fā)病機制
1.室性心律失常 心臟性猝死的主要原因為發(fā)生致死性心律失常，據對61例發(fā)生心臟性猝死病人的動(dòng)態(tài)心電圖記錄分析，發(fā)生致死性心律失常包括：26例(43%)單形性室速，15例(25%)多形性室速，5例(8%)尖端扭轉型室速，3例(5%)原發(fā)性室顫和1例(2%)房性心動(dòng)過(guò)速伴1∶1傳導。緩慢性心律失常1l例(18%)。室性快速性心律失常的發(fā)生機制尚未完全清楚，可能是多種因素相互作用的結果和各種疾病的病理結構與功能異常之間的相互影響。有報道心臟性猝死的心臟尸檢發(fā)現75%原先有陳舊性心肌梗死，病理上確定有急性心肌梗死存在者僅20.9%～30%。近年來(lái)對心室肥厚與心臟性猝死間的相關(guān)越來(lái)越引起重視，心室肥厚除對復雜性慢性室性心律失常為易患因素外，并作為致死性心律失常的一個(gè)獨立易患因素。冠心病伴有繼發(fā)性心室肥厚、原發(fā)性心室肥厚(肥厚型心肌病)等因室速或室顫發(fā)作而猝死占總死亡數的半數以上，伴有擴張和彌散性纖維變性的慢性心肌病變病人，嚴重的多形性室性心律失常發(fā)生率很高，半數為猝死，大部分是由于室速或室顫。從現有的資料來(lái)看，長(cháng)期左室肥厚可發(fā)生灶性纖維樣變性和動(dòng)作電位的區域性差異，在急性缺血時(shí)更易發(fā)生室顫。各種暫時(shí)性的功能變化如暫時(shí)性缺血(再灌注)，全身性代謝和血流動(dòng)力學(xué)異常，神經(jīng)化學(xué)(神經(jīng)生理)方面的改變以及有害物質(zhì)對心肌的影響等，可與基礎結構異常相互作用促發(fā)致死性心律失常。冠狀動(dòng)脈結構性病變引起區域性心肌血流的穩定性降低，使細胞處于顯著(zhù)的電不穩定狀態(tài)。如有急性血栓形成，氧供/求平衡變化、心肌代謝或電解質(zhì)輕度波動(dòng)和神經(jīng)生理的不穩定均可導致區域性膜的不穩定性。這可能是運動(dòng)誘發(fā)心律失常和猝死的機制，電生理研究可見(jiàn)急性心肌缺血時(shí)，浦肯野纖維自律性增高，傳導速度減慢，連接的心肌細胞間的復極和恢復時(shí)間不同步，因而易產(chǎn)生電位差的電流，形成折返途徑而引起室顫。冠狀動(dòng)脈痙攣伴有側支循環(huán)的調節可使心肌遭受暫時(shí)性缺血和再灌注的雙重影響。在激發(fā)致命性心律失常中，血小板聚集和血栓形成兩者可能是關(guān)鍵性事件，在促發(fā)血栓的基礎上血小板活化產(chǎn)生一系列生化改變，通過(guò)血管運動(dòng)調節可能增加室顫的易患性。在代謝反應中，間質(zhì)鉀濃度在急性缺血時(shí)增高，而在陳舊性梗死邊緣細胞內鉀濃度呈區域性降低，靜止膜電位喪失以及快速反應速度減低，乳酸鹽和游離脂肪酸增加，動(dòng)作電位時(shí)限縮短，以及組織CAMP增加，誘發(fā)緩慢反應。上述變化可能在某些區域和整體上破壞心肌膜的完整性，使其易發(fā)生電觸發(fā)的室速或室顫。
2.電機械分離 電-機械分離作為院外心臟性猝死的原因約為3%～22%，也是院內心臟性猝死的常見(jiàn)原因。病人常表現為意識突然喪失，此前并無(wú)心臟或呼吸道癥狀，心音和脈搏均消失，心電圖上有房室的心電波形，但心室已無(wú)有效的排血功能。此常見(jiàn)于心臟破裂、急性心包填塞、主動(dòng)脈竇瘤破裂、急性心肌梗死等。電-機械分離的發(fā)生機制認為與鈣有密切關(guān)系。觸發(fā)鈣流能力的喪失，鈣不能從肌漿網(wǎng)釋出，收縮過(guò)程對鈣的敏感性降低，缺血性酸中毒可使鈣對收縮蛋白的親和力改變，心肌收縮力減退，另一方面也認為有自主神經(jīng)系統所起的作用。副交感活性急劇增強或交感活性急劇降低可能是電機械分離的觸發(fā)機制。因Bezolel-Jarisch反射所致的心率和血壓下降常見(jiàn)于下壁梗死，此可能對電機械分離的發(fā)生起一定作用。