房室折返性心動過速

(一)發(fā)病原因
隱匿性預激綜合征伴AVRT的發(fā)病率尚不明確。根據(jù)對90例嬰幼兒預激綜合征患者的追蹤，到30歲左右時合并AVRT者約為50%。隱匿性旁路參與的AVRT患者從兒童到老年人均有發(fā)生，年輕者更多一些。年輕患者常不伴有器質性心臟病，年長患者可伴有各種器質性心臟病。大部分預激綜合征伴發(fā)AVRT患者臨床無器質性心臟病依據(jù)，小部分患者可伴有肥厚性心肌病、風濕性心臟病等。
(二)發(fā)病機制
1.前傳型 AVRT 又稱順向性、順傳型(orthodromic form)心動過速的激動沿房室結前傳至心室，再由房室旁路逆?zhèn)髦列姆啃纬汕皞餍?AVRT(又稱OAVRT)。 引起前傳型AVRT的房室旁路束有以下兩種：
(1)隱匿性房室旁路束：其之所以隱匿可能是由于前傳單向阻滯及解剖結構上的異常，表現(xiàn)為僅有室房逆?zhèn)髂芰Γ朔Q“隱匿性預激綜合征”。心電圖表現(xiàn)無預激波，QRS波正常。當一個適時的房性期前收縮，聯(lián)律間期短至臨界值時?？赡苈淙肱月返挠行Р粦冢瑒t激動沿房室結前向傳導激動心室，然后經(jīng)已脫離不應期的旁路逆?zhèn)鞣祷匦姆坎⒓有姆?，再由房室結前傳至心室，從房室旁路逆?zhèn)髦列姆浚绱朔磸驼鄯祫t形成前傳型AVRT。
(2)顯性旁路束：旁路均具有傳導的雙向性，在竇性心律時，竇性激動沿房室旁路下傳至心室，可出現(xiàn)典型的預激綜合征的心電圖圖形。如果當適時的房性期前收縮下傳時，遇到房室旁路處于有效不應期，激動只能沿房室結下傳心室，再經(jīng)房室旁路逆?zhèn)魅胄姆?，再循房室結下傳，如此反復折返則形成前傳型AVRT。
竇性心律時，當旁路與房室結有效不應期相差較大時，由于“回搏帶”(echo zone)寬，適時的期前收縮或回搏易引起旁路的逆向室房傳導，從而產(chǎn)生前傳型AVRT。適時的期前收縮可由心室、心房或交接區(qū)期前收縮所引起，但以室性期前收縮最常見。
2.逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭舆^速(antidromic A-V reentrant tachycardia, AAVRT) 簡稱逆?zhèn)髡鄯敌孕膭舆^速，又稱逆向型房室折返性心動過速。AAVRT的發(fā)生機制為：隱匿性旁路不能參與形成逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭舆^速，因為隱匿性旁路不能前傳，系單向阻滯，而只有顯性旁路才能參與形成AAVRT。心房沖動從房室旁路下傳心室(旁路為前傳支)使心室激動首先除極，故心動過速時QRS波寬大畸形。常呈完全性預激。心室的沖動從希-浦系統(tǒng)、房室結逆?zhèn)骰匦姆?，所以逆?zhèn)鱌′波的順序是房室交接區(qū)領先。適時的房性期前收縮或室性期前收縮可誘發(fā)AAVRT，心房、心室期前刺激也能誘發(fā)AAVRT。
3.多條房室旁路折返性心動過速 多條房室旁路(MAAP)是指房室間有兩條或更多條的附加肌束旁路連接，可構成心臟內大折返環(huán)。其中一條旁路做房室前向傳導，另一條旁路做房室逆向傳導。多條房室旁路包括旁路與旁路之間的折返、Kent束與Mahaim束之間的折返，以前者多見。
(1)旁路與旁路之間的折返：當心臟存在多條旁路時，左、右心臟均可存在。適時的房性期前收縮或回搏沿右側旁路作為房室順向傳導，引起心室激動，此時如恰遇左側旁路相對不應期，心室激動則沿左側旁路逆向返回心房，再從心房沿右側旁路順傳心室，心室激動又沿左側旁路逆?zhèn)餍姆?，這樣周而復始形成房室間多條房室旁路折返性心動過速。
多條房室旁路的診斷有一定的困難。電生理檢查非常重要，首先能檢查出復合旁路的存在。經(jīng)右心房程控掃描和希氏束調搏可除外房室結雙徑路傳導和Mahaim型預激的結室傳導。其次可進行不同頻率、部位的刺激，以明確旁路的部位與不應期，為多條房室旁路的診斷和治療提供了確切的依據(jù)。
(2)Kent束與Mahmim束間的折返： Kent束與Mahaim束并存時可發(fā)生兩者之間的折返?？杀憩F(xiàn)為：Kent束做順向房室傳導，Mahaim束做逆向室房傳導;Kent束做逆向傳導，而Mahaim束做順向房室傳導。在心電圖上均表現(xiàn)與AAVRT相同的特點：寬QRS波心動過速，節(jié)律規(guī)則，R-R間期相等，QRS波起始部分有δ波。電生理檢查，如Kent束做順向房室傳導，Mahaim束做逆向室房傳導時，希氏束電圖可描記到Ae-Ve-Ae-Ve的激動順序，VA間無H波，此因激動沿Mahaim束逆向傳導時，心室激動波V可以繞過希氏束返回心房。行希氏束起搏時出現(xiàn)δ波，可證明Mahaim束的存在。房室結與心室肌之間的Mahaim束做結室折返時，希氏束電圖只能描記到Ve-Ve-Ve，無He，但A波與Ve呈分離現(xiàn)象。
(3)Mahaim束的結束或結室旁路與房束旁路間的折返：這一類室上性心動過速的解剖學基礎尚不完全清楚，且仍有爭議。一是Mahaim束的結束或結室束，另一是房束旁束。Mahaim束的結束或結室束位于右后間隔，而房束旁路位于右前房室溝，它們從房室結或心房搭到右束支(個別報道搭到左束支)。平時心電圖多為正常或呈現(xiàn)不同程度左束支傳導阻滯。心動過速時表現(xiàn)為：①房室傳導時間逐漸延長;②絕大多數(shù)為LBBB型QRS波。Mahaim束的結束或結室束的房室傳導通過房室結，程序調搏時AH逐漸延長;房束旁路本身可能具有遞增性能。心房下部刺激使完全預激，可見右束支電位先于HB出現(xiàn)。Mahaim束的結束或結室旁路逆?zhèn)鞴δ懿睿姆坎皇钦鄯低緩?，所以心動過速時常呈房室分離，而房束旁路心動過速必有心房參與。