腸道息肉病

(一)發(fā)病原因
大腸息肉的分類(lèi)方法很多，根據息肉數目可分為單發(fā)和多發(fā)，但目前國內外較廣泛應用的是以Morson的組織學(xué)分類(lèi)法為基礎，即將大腸息肉分成腫瘤性、錯構瘤性、炎癥性和增生性。此分類(lèi)法的最大優(yōu)點(diǎn)在于將大腸息肉統稱(chēng)為腺瘤，而其他非腫瘤性息肉則統稱(chēng)為息肉。演變?yōu)橄倭觥＿@種分類(lèi)能明確區分大腸息肉的病理性質(zhì)，對治療具有更大的指導意義。
國內報告以腺瘤性息肉最為常見(jiàn)，而國外有人報道增生性息肉最常見(jiàn)，其發(fā)病率高達25%～80%;在成年人增生性息肉的發(fā)病率起碼比腺瘤高10倍，但有學(xué)者在腸鏡檢查中則發(fā)現腺瘤的發(fā)生率是增生性息肉的3倍。據研究資料提示息肉的發(fā)生可能一開(kāi)始主要見(jiàn)于遠端結腸，這一點(diǎn)可從尸檢材料中左側息肉往往較右側為多而得以驗證。隨年齡增加息肉逐漸由左側向右側發(fā)展。
(二)發(fā)病機制
腺瘤的組織發(fā)生，尚不十分清楚。最初研究表明深部隱窩細胞隨著(zhù)向表面的遷移、不典型增生逐漸發(fā)展。正常隱窩深部的上皮以硫酸黏液表達為主，而腺瘤性上皮硫酸黏液比唾液酸黏液為多。最近研究表明血型Ley抗原在許多腺瘤均彌散著(zhù)色，而在正常黏膜僅見(jiàn)于深部隱窩有陽(yáng)性反應。這些腺瘤上皮與隱窩深部上皮組化反應的一致性有力支持腺瘤起源于隱窩深部的可能。腺瘤起源的另一個(gè)假說(shuō)是嗜酸性上皮，常位于腺瘤上皮附近，并見(jiàn)兩者有移行現象。在大腸腺瘤→大腸癌序貫學(xué)說(shuō)的基礎上，存在正常大腸黏膜→管狀腺瘤→管狀絨毛腺瘤→絨毛腺瘤→大腸癌序貫現象，認為腺瘤的發(fā)生最初多為管狀腺瘤，以后逐步向管狀絨毛腺瘤和絨毛腺瘤轉化，最后演變?yōu)榇竽c癌。同時(shí)在管狀腺瘤和管狀絨毛腺瘤階段也會(huì )發(fā)生癌變。
無(wú)論腺瘤的發(fā)生是位于隱窩的什么部位，腺瘤組織增生主要是朝向管腔面形成突出向外的腫塊。盡管所有腺瘤一開(kāi)始均是呈廣基型生長(cháng)，但隨著(zhù)腺瘤的變大，一些腺瘤變?yōu)橛械倩騺喌佟Ｔ诮到Y腸和乙狀結腸，因腸蠕動(dòng)較強、糞便成形，此處比腸道其他部位更易形成帶蒂息肉。
1.大腸腺瘤　腺瘤的組織學(xué)特征不僅是腺瘤分類(lèi)的組織學(xué)基礎，也是腺瘤診斷的依據。腺瘤分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、混合性腺瘤(即管狀絨毛狀腺瘤)。腺瘤的組織學(xué)切片中常可見(jiàn)絨毛狀成分，它是從病灶基部伸出的許多纖細分支，可見(jiàn)有豐富的黏液分泌，索芯由疏松的纖維結締組織構成，表面被覆單層或多層柱狀上皮細胞。絨毛成分的多少與腺瘤的惡性正相關(guān)，因此正確評價(jià)腺瘤中所含絨毛量對判斷其惡變潛能有一定幫助。應了解同一腺瘤在不同部位，其絨毛成分的分布不一，在不同部位活檢所取的組織其病理學(xué)診斷可以不同。
組織學(xué)上管狀腺瘤早期僅見(jiàn)隱窩部由高柱狀細胞密集排列，核染色深，杯狀細胞減少、消失。病變進(jìn)展可見(jiàn)腺管明顯增生、延長(cháng)、分支、擴張，腺腔大小不一，上皮細胞增生。向腔內突出，有乳頭形成傾向;核濃染，有少數核分裂，但均位于基底，間質(zhì)有少量結締組織，小血管和炎性細胞浸潤。與管狀腺瘤不同，絨毛狀腺瘤通常由大腸黏膜表面上皮發(fā)生，向腸腔生長(cháng)，形成乳頭狀突起腫塊。組織學(xué)呈典型的纖細絨毛狀結構，絨毛常直接連接黏膜面，表面有單層或多層柱狀上皮細胞，細胞大小不等、排列規則，核濃染位于基底，核分裂象多見(jiàn)，絨毛的索芯由纖維結締組織構成，含不等量小血管和炎性細胞浸潤。混合性腺瘤在組織學(xué)上呈管狀腺瘤基礎，混有絨毛狀腺瘤成分。
2.大腸腺瘤癌變 腺瘤癌變表現為細胞核異型，極性消失，核漿比例增加及出現多量核分裂象等。根據其浸潤深度可分為原位癌和浸潤癌，兩者以黏膜肌層為界。原位癌之所以不轉移是因為腸黏膜固有層內無(wú)淋巴管存在，因此，臨床上所說(shuō)的腺瘤癌變往往是針對浸潤癌而言。絕大多數的大腸癌來(lái)自大腸腺瘤癌變，影響腺瘤癌變的因素主要為不典型增生程度、腺瘤增大和絨毛成分增生程度，腺瘤增大和絨毛成分增多均可加重細胞的不典型增生程度。直徑在1cm以下的腺瘤很少發(fā)生癌變。管狀腺瘤癌變率較低，而絨毛狀腺瘤的癌變率約為管狀腺瘤的5倍以上。
3.家族性多發(fā)性腺瘤病 本病屬常染色體顯性遺傳性疾病。內鏡下特點(diǎn)是大量的小型腺瘤，大多數僅幾毫米大小，少數超過(guò)1cm以上。形態(tài)上為無(wú)蒂半環(huán)形，結節狀隆起，表面光滑或分葉狀，色紅質(zhì)軟，有蒂或無(wú)蒂，密集型者呈現地毯樣結構。組織學(xué)上與腺瘤基本相同，罕有增生性息肉，但癌發(fā)生率高。在5～20年內癌變終將發(fā)生，癌變平均發(fā)生年齡為39歲，以多中心發(fā)生多見(jiàn)。
4.Turcot 綜合征 本癥表現為大腸多發(fā)性腺瘤及中樞神經(jīng)系統惡性腫瘤的綜合征，屬常染色體隱性遺傳，與家族性腺瘤病不同。該征腺瘤也呈全大腸分布，只是數目較少、散在。10歲以?xún)群苌俣嘤?00枚，10歲以上可多于100枚。癌變發(fā)生年齡早，一般在20歲以下，女性多見(jiàn)。
5.Gardner綜合征 4種病變組成：
(1)大腸多發(fā)性腺瘤。
(2)骨瘤(好發(fā)于顎骨、頭蓋骨和長(cháng)管骨)。
(3)硬纖維瘤(好發(fā)于手術(shù)后腸系膜)。
(4)皮膚瘤變(包括皮脂囊腫和上皮樣囊腫，多發(fā)于頭背、顏面和四肢，有的可見(jiàn)牙齒畸形)。
有的將上述病變全部出現稱(chēng)完全型，如后3種病變出現兩種為不完全型，只出現1種為單純型。一般認為其遺傳性、發(fā)病年齡、大腸腺瘤數目、類(lèi)型、分布、癌變機會(huì )等均與一般家族性腺瘤患者相同。在臨床上，與家族性腺瘤比較，大腸腺瘤發(fā)病年齡較遲，可出現在消化道外癥狀之后，腺瘤數較少。
6.Peutz-Jephers綜合征　也稱(chēng)為錯構瘤性息肉病，屬常染色體顯性遺傳，但臨床上有家族史者僅占半數。其特征為：胃腸道多發(fā)性息肉;遺傳性;特定部位的皮膚和黏膜出現黑色素斑點(diǎn)，黑斑好發(fā)于口唇周?chē)つw和頰部黏膜，邊緣清楚，直徑約1～2mm，組織學(xué)表現為真皮基底內黑色素細胞數量增加以及黑色素沉著(zhù)。息肉多數超過(guò)100個(gè)，以小腸內多見(jiàn)(64%～96%)，大腸內為30%～50%。本病也可發(fā)生癌變。