淀粉樣變病的胃腸道表現

(一)發(fā)病原因
淀粉樣物質(zhì)在器官組織細胞外進(jìn)行性沉積，引起身體多臟器功能障礙。過(guò)去按引起淀粉樣變病的原因一般分為：原發(fā)性;合并骨髓瘤;繼發(fā)性;局灶性;遺傳性以及其他少見(jiàn)類(lèi)型。
大多原發(fā)性及合并骨髓瘤淀粉樣變病的淀粉樣蛋白來(lái)自L(fǎng)鏈的免疫球蛋白-AL蛋白。繼發(fā)性淀粉樣變病可由許多疾病誘發(fā)。局灶性淀粉樣變病為單一器官淀粉樣物質(zhì)沉積，不累及全身。遺傳性淀粉樣變病多為常染色體顯性遺傳，以家族性淀粉樣多神經(jīng)病變(familial amyloid polyneuropathy，FAP)為代表，但家族性地中海熱為常染色體隱性遺傳。除局灶性外，以上各型均為多系統損害，又統稱(chēng)全身性淀粉樣變病。但實(shí)際上消化道癥狀發(fā)病率高的FAP的消化管壁淀粉樣纖維沉著(zhù)比其他類(lèi)型都輕。據研究，FAP消化道癥狀程度與活檢所見(jiàn)淀粉樣纖維沉積程度缺乏聯(lián)系。FAP的消化管自主神經(jīng)的病變則是嚴重的。根據尸檢，迷走神經(jīng)主干、神經(jīng)外膜以及神經(jīng)內膜都可見(jiàn)顯著(zhù)的淀粉樣纖維沉積。髓神經(jīng)纖維幾乎完全消失，并且在腹腔神經(jīng)節內也可查見(jiàn)淀粉樣纖維沉積。消化管壁的神經(jīng)叢(Meissner神經(jīng)叢和Auerbach神經(jīng)叢)可見(jiàn)淀粉樣纖維沉積和神經(jīng)節細胞數顯著(zhù)減少。應用兒茶酚胺熒光法對直腸黏膜進(jìn)行自主神經(jīng)纖維檢查，FAP的病例中從比較早期即可見(jiàn)到含兒茶酚胺神經(jīng)纖維的重度脫落，顯示消化管的脫神經(jīng)支配狀態(tài)。同樣的消化管自主神經(jīng)病變，在原發(fā)性和伴隨骨髓瘤的淀粉樣變病中也有所見(jiàn)。消化管的淀粉纖維沉著(zhù)和大范圍內的自主神經(jīng)障礙，引起了全身性淀粉樣變病的多種多樣消化道癥狀。
近年由于弄清了不同種類(lèi)纖維蛋白對沉積組織的親和性的差別，按沉積的纖維蛋白類(lèi)別的分類(lèi)逐漸得到確立。
1.AL蛋白 對消化道親和性高的淀粉樣蛋白多引起全身性淀粉樣變病。由免疫球蛋白L鏈的易變區(variant region)的全部和一部分組成稱(chēng)為AL蛋白。原發(fā)性淀粉樣變病起病多在40歲以上，原因不明，發(fā)生在以往完全健康者，無(wú)誘發(fā)疾病。合并骨髓瘤淀粉樣變病的淀粉樣蛋白也來(lái)自L(fǎng)鏈的免疫球蛋白——AL蛋白，由患者血清中M蛋白的L鏈或尿中本-周蛋白的分解產(chǎn)物變形而成。
2.AA蛋白 在炎癥、感染時(shí)，臨床遇到的多是增加的以急性期血清中的蛋白(serum amyloid A protein，SAA)作為前軀體的淀粉樣A蛋白(AA蛋白)。由SAA水解而成，由76個(gè)氨基酸構成，與免疫球蛋白無(wú)關(guān)。繼發(fā)性淀粉樣變病可由許多疾病誘發(fā)，如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、慢性感染包括結核、骨髓炎、肺膿腫、支氣管擴張、慢性腎盂腎炎、炎癥性腸病、真菌病等;也見(jiàn)于腫瘤，如Hodgkin病、甲狀腺髓樣癌等。
(二)發(fā)病機制
關(guān)于淀粉樣變病胃腸道癥狀的發(fā)生機制，過(guò)去一直認為有兩個(gè)方
1.由于消化管壁內血管的淀粉樣纖維沉著(zhù)，引起消化道缺血。
2.肌層破壞，運動(dòng)功能減弱。
在有明顯淀粉樣纖維沉積的消化管管壁，肉眼觀(guān)察可見(jiàn)整個(gè)管壁變硬、肥厚、缺乏彈性，漿膜面有不少小顆粒隆起。上述變化有時(shí)不一定累及整個(gè)消化管，而是呈現節段性分布，有時(shí)可表現一部分腸管明顯擴張。組織學(xué)觀(guān)察大多限于尸檢病例。消化管各層都可見(jiàn)到淀粉樣纖維沉積，以黏膜下組織的血管壁最明顯，其次為固有肌層及黏膜層。淀粉樣纖維沉積的血管壁肥厚，腔狹窄，血管周?chē)慕Y締組織也可看到淀粉樣纖維沉積。特別在腫塊形成和管壁肥厚明顯的部位，固有肌層的淀粉樣沉積顯著(zhù)。
胃、小腸、大腸的淀粉樣纖維沉積程度在各型之間以及個(gè)體之間存有差異，以原發(fā)性及伴隨骨髓瘤性淀粉樣變病者明顯，而在FAP患者較輕。從部位上看，胃、小腸的淀粉樣沉積，黏膜固有層的沉積也比較明顯。在原發(fā)性淀粉樣變病及FAP中，胃黏膜內淀粉樣纖維沉積較大腸嚴重。