顯微型多血管炎

(一)發(fā)病原因
病因不清。有家族中人類(lèi)白細胞抗原(HLA)同型同胞中出現本病并急進(jìn)性腎炎的報道，故認為基因敏感和外界環(huán)境共同引發(fā)本病。引起血管炎的致病因子可能是復合而并非單一的。
(二)發(fā)病機制
20世紀80年代以來(lái)，抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)對血管的致病作用日益引起高度重視。ANCA在主要表現為壞死性腎小球腎炎的MPA中陽(yáng)性率明顯升高。致病抗原的主要成分是白細胞髓過(guò)氧化酶(MPO)或蛋白酶3(PR3)，產(chǎn)生相應的特異性白細胞胞質(zhì)抗體，造成血管壁損傷。ANCA學(xué)說(shuō)引起國際廣泛興趣，目前正在積極探索研究中。引起血管炎的致病因子可能是復合而并非單一的。
近來(lái)，ANCA被認為是血管炎內皮損傷發(fā)展的重要病因，尤其在WG和MPA中。體外實(shí)驗示ANCA可刺激中性粒細胞黏附于內皮細胞并誘導TNF-α(腫瘤壞死因子-α)致敏的白細胞溶解培養中的內皮細胞。由于A(yíng)NCA的靶抗原MPO和PR3僅存在于噬天青顆粒中，故ANCA-PMN(多形核中性粒細胞)激活機制尚未闡明。曾從致敏PMN胞質(zhì)膜上測及PR3，而后在體外和離體研究中示TNF-α及IL-8的協(xié)同作用于PR3，使其由顆粒內移至中性粒細胞膜上。
細胞因子誘發(fā)黏附分子的表達(LFA-1，ICAM-1和ELAM-1)致PMN和內皮細胞緊密接觸，細胞因子致敏的中性粒細胞、內皮細胞和血循環(huán)中ANCA的共存使ANCA引發(fā)后續級聯(lián)反應而發(fā)生血管炎。盡管實(shí)驗與臨床均有所發(fā)現，但PR3-ANCA和MPO-ANCA在血管炎發(fā)病中的具體作用仍不詳。
抗內皮細胞自身抗體(AECA)直接針對內皮細胞表面抗原，有認為是血管炎的致病因子，但其在血管炎中的靶抗原及其在病機中的意義尚知之甚少。由于其在原發(fā)性血管炎和繼發(fā)于系統免疫疾病性血管炎中均可檢見(jiàn)，故為非特異性指標。研究示28例系統性血管炎患者71%可見(jiàn)血清中AECA陽(yáng)性。部分AECA陽(yáng)性血清可與內皮細胞產(chǎn)生補體依賴(lài)性或抗體依賴(lài)性細胞毒作用(ADCC)，提示AECA介導參與對內皮細胞的直接損傷，尤其在原發(fā)性血管炎中(WG、MPA和川崎病)，其可通過(guò)顆粒細胞或單核細胞的Fcγ-受體的結合增強內皮黏附力而致內皮損傷。黏附作用本身或其他毒性分泌物刺激亦可使細胞激活。盡管在原發(fā)性血管炎中普遍有AECA升高，但其特異性差，故對此類(lèi)抗體的實(shí)用意義有待進(jìn)一步評價(jià)。 細胞因子可能與血管炎的發(fā)病相關(guān)聯(lián)。有報道PAN和CSS血清中TNF-α、IL-2顯著(zhù)上升，TNF-α、IL-1β中度升高。與本型發(fā)病相關(guān)聯(lián)的是IL-1和TNF-α，它們可激活內皮細胞和PMN而引發(fā)或至少促使內皮損傷。Kelow等報道TGF-β(轉換生長(cháng)因子β)、IL-6、IL-8在血管炎中表達增強。
PAN患者同種群外周神經(jīng)和肌肉供應血管的免疫組化研究表明炎性浸潤主要為單核細胞和T淋巴細胞(尤以CD4+為主)，浸潤細胞表達免疫激活抗原如IL-2R，轉鐵蛋白受體和HLA-DR抗原，提示T細胞介導免疫機制參與PAN損傷的發(fā)展，并使損傷期延長(cháng)。