人免疫缺陷病毒感染性腎損害

(一)發(fā)病原因
1983年法國Montanier從患者分離出的病原體，命名為L(cháng)AV，美國Gallo于1983年發(fā)現而于1984年報告的AIDS病原體命名為HTIV-Ⅲ，研究證明這兩種病毒是同一種病毒，至1986年國際艾滋病病毒命名委員會(huì )建議命名為人免疫缺陷病毒(humanimmuno deficiency virus;HIV)統一了病原體的命名。
HIV為RNA反轉錄病毒，多為圓形或橢圓形，具有9213個(gè)核苷酸結構和9749個(gè)堿基對。HIV抗原性較強，侵入人體后可迅速占有游離免疫球蛋白。感染后可刺激機體產(chǎn)生抗體，分為抗病毒抗體和中和抗體兩種，個(gè)體的血清抗體效價(jià)差異很大，嚴重的AIDS病例效價(jià)反較輕癥病例為低。在疾病初期，病毒可引起淋巴細胞增殖，以后輔助T淋巴細胞(CD4細胞)被殺死，失去輔助B細胞的功能，使抗體產(chǎn)生功能減弱。故HIV對CD4細胞的破壞是AIDS致病的中心環(huán)節。
(二)發(fā)病機制
HIV是一種嗜T淋巴細胞病毒，感染后選擇性攻擊CD4細胞。HIV侵入CD4淋巴細胞后病毒與組織膜上HIV受體結合而進(jìn)入胞內，并脫去包膜。在胞內，病毒RNA反轉錄成DNA，然后整合至宿主細胞染色體上。當受感染細胞被激活時(shí)，此整合的前病毒DNA即轉錄RNA，合成蛋白質(zhì)，最后組成完整的HIV顆粒，以芽生形式從細胞表面釋入血循環(huán)，再感染新的CD4細胞。致使患者CD4細胞大量破壞導致免疫缺陷。同時(shí)，失去對B淋巴細胞的輔助作用引起體液免疫紊亂，失去正常免疫功能。CD4細胞的減少可引起相對的CD4/CD8(抑制T淋巴細胞)的倒置。
AIDS由于細胞免疫功能的抑制，易發(fā)生各種感染，特別是條件性致病感染;由于喪失免疫監視功能和自我穩定功能，常并發(fā)惡性腫瘤。兩者都是導致死亡的主要原因。
有關(guān)HIVAN的發(fā)病機制尚未闡明。大多數學(xué)者認為系HIV直接對腎臟的侵犯，使整個(gè)腎實(shí)質(zhì)細胞受累，造成多種腎臟病理形態(tài)改變。Cohen等用HIV核酸和p24抗原探針發(fā)現能與HIV血清陽(yáng)性伴局灶節段硬化和小管間質(zhì)病變患者的腎小球和小管上皮結合。晚近用DNA原位雜交技術(shù)證實(shí)HIVAN患者的腎活檢和尸檢標本中的腎小管和腎小球上皮細胞有HIV基因組存在。故強烈提示HIVAN的病毒侵犯學(xué)說(shuō)。其機制還包括免疫性損傷、感染、腫瘤、藥物毒性、長(cháng)期靜脈注射毒品，以及腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變都可能是造成HIVAN的直接和(或)間接原因。
1.AIDS患者最常見(jiàn)的條件性致病感染為卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎、巨細胞病毒(CMV)、鳥(niǎo)型分枝桿菌感染，口腔或食管的白色念珠菌感染，以及皰疹病毒、新隱球菌腦膜炎，弓漿蟲(chóng)病，賈第鞭毛蟲(chóng)感染等。根據文獻報道在免疫復合物腎病中常可檢出CMV，證明CMV感染也可引起腎炎，可伴嚴重的腎小管間質(zhì)病變，有人發(fā)現CMV可借腎移植擴散，體外培養顯示CMV可感染腎小球系膜細胞并加以復制。也有在腎小球中發(fā)現HBsAg和HBeAg的報道。
2.毒品 靜脈注射二醋嗎啡引起腎病早已見(jiàn)文獻報道，且AIDS患者約50%有毒品成癮史，加上HIVAN與HAN的病理形態(tài)改變十分相似，常難以區別比較這兩種腎病病理改變。主要不同點(diǎn)如表1所示。
HIVAN早期即有腎小球損害如腎小球節段硬化，毛細血管塌陷和球囊間歇擴張，且小管病變嚴重，包括微囊擴張，含血漿蛋白管型，在超微結構上有細胞漿的包涵體和核的改變，以及典型的管狀網(wǎng)狀結構，Chander認為HAN不存在管狀網(wǎng)狀結構。
此外，HIVAN腎臟大小不論是早期或晚期均較正常增大，而HAN晚期腎臟明顯縮小;進(jìn)行至終末期腎衰的時(shí)間前者大都為3～4月，后者為2～4年;且前者一般不出現高血壓，后者常有高血壓;兩者預后也有明顯差異，HIVAN病程短且病死率高，而HAN病情相對穩定，經(jīng)透析治療可延長(cháng)生命。
3.腫瘤 Pardo等在36例AIDS患者尸檢中，發(fā)現17例有腎小球病理改變，其中10例有Kaposi肉瘤。Bennett等在170例AIDS患者尸檢中，發(fā)現25例有FSGS的病理改變，其中2例伴有Kaposi肉瘤。此外還發(fā)現有淋巴瘤和腎細胞癌的病例。
4.腎毒性藥物 腎毒性藥物可造成AIDS患者的腎損害，因此對AIDS患者使用腎毒性藥物，特別是氨基糖苷類(lèi)抗生素、兩性霉素B、環(huán)胞素，以及化療藥物時(shí)應慎重。腎毒性藥物除了對腎臟直接毒性作用外，還可引起變態(tài)反應性間質(zhì)性腎炎。
5.血流動(dòng)力學(xué)改變 體液的丟失或分布異常，敗血癥、休克等均可引起AIDS患者的腎臟損害，因此對易引起血容量改變的病因應予以重視。
6.免疫功能異常 AIDS患者免疫功能異常，業(yè)已證明。腎病綜合征發(fā)病可能與T淋巴細胞功能有關(guān)，淋巴細胞產(chǎn)生的淋巴毒素，可增加血管通透性，且對腎小球基膜有直接毒性作用;有關(guān)體液免疫在HIVAN中的作用，有人認為與免疫復合物相關(guān)的發(fā)病機制無(wú)關(guān)，但在少數病例中常可在腎小球毛細血管或系膜內檢出顆粒狀免疫球蛋白和補體的沉積。
在以上各致病因素中，有些比較明確，如腎毒性作用，但有些因素是復合起作用。鑒于A(yíng)IDS是一種多因素影響的疾病，因此對腎臟的損害也必然由多種因素引起。