低鉀血癥腎病

(一)發(fā)病原因
本病是由慢性低鉀血癥所致的失鉀性腎病，引起低鉀血癥的病因主要有鉀攝入不足;丟失過(guò)多(消化道丟失及尿中丟失);各種利尿藥及類(lèi)固醇激素的應用;慢性腎臟疾病如腎小管酸中毒、Bartter綜合征、Liddle綜合征、腎素分泌瘤、庫欣綜合征及羥化酶缺乏疾病等。臨床常見(jiàn)低血鉀有：
1.非腎源性低血鉀 腎臟排鉀并未增加，由于各種原因造成細胞攝鉀增多亦為低血鉀的常見(jiàn)原因之一。細胞攝鉀增多造成的低血鉀多為暫時(shí)性的，多數情況下無(wú)需特殊治療。低鉀性周期性麻痹是一種少見(jiàn)的常染色體顯性遺傳性疾病，患者可突然發(fā)生低鉀性肌無(wú)力，血鉀常常低于3mmol/L。本病的發(fā)病原因尚未完全明了，乙酰唑胺能有效改善肌無(wú)力。某些甲狀腺功能亢進(jìn)的患者亦可出現周期性癱瘓的臨床表現，血鉀也可暫時(shí)性的降低。但是病因可能并不完全相同，乙酰唑胺多不能奏效，而β-阻滯藥則可明顯改善肌無(wú)力癥狀。
此外攝鉀不足，或由于急、慢性腹瀉所致腸道丟鉀也是非腎源性低血鉀的主要原因。
2.腎源性低血鉀 各種原因引起的尿鉀排出增多是導致低血鉀的最主要的原因，統稱(chēng)為腎源性低血鉀。患者除了有低血鉀的表現外往往同時(shí)伴有代謝性酸中毒或代謝性堿中毒。低血鉀伴代謝性酸中毒時(shí)血壓大多正常，伴有代謝性堿中毒的低血鉀患者則大多可有高血壓。
(1)低血鉀伴有酸中毒：由于低血鉀可代償性地增高血漿碳酸氫鈉的濃度，因此大多數患者呈堿中毒傾向;反之，如果低血鉀患者同時(shí)伴有代謝性酸中毒則對診斷有極大的幫助。因為低血鉀伴酸中毒僅見(jiàn)于腎小管性酸中毒，包括近曲小管和遠曲小管性酸中毒;以及糖尿病酮癥酸中毒。
糖尿病酮癥酸中毒由于高血糖引起的滲透性利尿作用以及大量帶陰電荷的酮體從尿液中排出促進(jìn)了尿鉀的排出，而伴有明顯的機體總鉀量的降低。但在酸中毒早期由于細胞內、外鉀的重新分布，低血鉀可不明顯。如果用胰島素及堿性藥物治療時(shí)未予以補鉀則可引起嚴重甚至致命的低血鉀。
(2)低血鉀而血pH正常或伴代謝性堿中毒：
①原發(fā)性醛固酮增多癥，血清醛固酮水平增高，而使進(jìn)入遠曲小管的鈉離子顯著(zhù)增加，由于鈉-鉀交換作用尿鉀排出增加。患者除有血醛固酮水平增高、低血鉀外，還有高血壓及代謝性堿中毒的臨床表現，而血漿腎素活性大多下降。由于低血鉀可反饋抑制腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，因此嚴重低血鉀的患者血清醛固酮水平并不相應增高。正常人或其他原因引起的高血壓患者輸注生理鹽水或氟氫可的松后血清醛固酮應低于110.96nmol/L(4ng/dl)，而血清醛固酮水平不受抑制則有助于本病的診斷。腎上腺腫瘤由于血醛固酮水平較高，低血鉀表現亦較明顯，必須手術(shù)治療。腎上腺增生則可先試用螺內酯(安體舒通)做抗醛固酮治療，多數患者低血鉀和高血壓能得以糾正。某些醛固酮增多癥患者尿液中18-羥基和18-氧基可的松濃度增高，地塞米松抑制試驗陽(yáng)性，這是一種少見(jiàn)的常染色體顯性遺傳性疾病。這些患者服用噻嗪類(lèi)利尿藥可造成極為嚴重的低鉀血癥，而服用小劑量地塞米松(0.75mg)則能有效糾正低血鉀和降低血醛固酮。
②繼發(fā)性醛固酮增多癥：本病多伴發(fā)于腎血管性疾病，如腎動(dòng)脈狹窄、腎血管炎等，臨床上亦可表現為低鉀性堿中毒和高血壓。但需注意的是并非所有的繼發(fā)性醛固酮增多癥均有低血鉀表現。腎血管外皮細胞瘤(Robertson-Kihara綜合征)系一種罕見(jiàn)的腎小球球旁裝置腫瘤，因其可分泌腎素繼發(fā)引起醛固酮增多，臨床上亦表現為低血鉀和高血壓，患側腎靜脈腎素活性明顯增高。某些腎外惡性腫瘤也可繼發(fā)醛固酮增多，但血清中主要以非活性的腎素水平增高為主。
③先天性鹽皮質(zhì)激素增多綜合征：因先天性11β-羥基固醇脫氫酶(11β-OHSD)活性低下，從而使腎臟內皮質(zhì)醇轉變成無(wú)活性的羥基皮質(zhì)醇受阻，致使大量皮質(zhì)醇與鹽皮質(zhì)素受體結合并使之激活，發(fā)揮鹽皮質(zhì)激素樣作用，臨床上出現醛固酮增多的表現。甘草、棉籽酚以及甘珀酸鈉等藥物亦有抑制11β-OHSD的作用，以致引起鹽皮質(zhì)激素增多的臨床表現。文獻中曾有因攝入含甘草的食品或藥物而造成鹽皮質(zhì)激素增多癥的報道。
④Liddle綜合征：為一家族性疾病。臨床上主要有低血鉀、高血壓及堿中毒等表現。本征的病理生理特點(diǎn)是遠曲腎小管鈉的重吸收顯著(zhù)增加，造成容量擴張而進(jìn)一步抑制腎素和醛固酮的產(chǎn)生。因此本病血醛固酮水平多降低。鈉潴留是造成高血壓的原因，同時(shí)鈉重吸收增加致使鉀排出增多引起低血鉀和堿中毒。患者紅細胞膜鈉離子流出障礙亦為本病的特征之一。保鉀類(lèi)利尿藥如氨苯蝶啶及阿米洛利(Amiloride)可用于本病的治療，相反，螺內酯(安體舒通)對本病無(wú)效，不宜應用。
⑤庫欣綜合征：約30%的庫欣綜合征患者可發(fā)生低血鉀，尤其是繼發(fā)于異位腎上腺皮質(zhì)激素分泌的庫欣綜合征患者，低血鉀的發(fā)生率更高。由于糖皮質(zhì)激素與鹽皮質(zhì)激素受體結合后亦可產(chǎn)生鹽皮質(zhì)激素樣作用使腎臟排鉀增多。最近有人在動(dòng)物實(shí)驗中發(fā)現糖皮質(zhì)激素能增加-腎小球濾過(guò)率從而使流經(jīng)腎小管的液體量增多是造成尿鉀排出增多的主要原因。
⑥低氯綜合征：低氯血癥也是引起低血鉀和代謝性堿中毒的原因之一，患者無(wú)高血壓。低氯血癥多發(fā)生在頻繁嘔吐或因胃腸減壓造成氯離子大量丟失。此外長(cháng)期服用大劑量的噻嗪類(lèi)或襻利尿藥亦為造成低氯血癥的重要原因。
⑦Bartter綜合征：本征系一種少見(jiàn)的遺傳性疾病，80%的患者在15歲以下發(fā)病，大多數患者伴有生長(cháng)發(fā)育遲緩。50歲以上發(fā)病者極為罕見(jiàn)。本病的病理特征是球旁裝置增生，患者可出現高腎素、高醛固酮血癥，因此低血鉀也為臨床上突出的癥狀。由于患者前列腺素、激肽的產(chǎn)生亦明顯增多，使患者對血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素的作用產(chǎn)生抗性，因此患者無(wú)高血壓。有研究發(fā)現本病的低血鉀并非完全因醛固酮增多所致，因限制鈉鹽的攝入，服用螺內酯(安體舒通)、氨魯米特或切除腎上腺常能有效地減少醛固酮增多癥患者尿鉀的排出，而這些方法卻不能糾正Bartter綜合征的低血鉀。相反，前列腺素抑制劑如吲哚美辛(消炎痛)等藥物卻能糾正本病所有的代謝紊亂和異常，提示前列腺素產(chǎn)生過(guò)多可能為本病的最主要的原因。本病的治療除了應予以前列腺素抑制劑外，還應及時(shí)補鉀，對于尿鉀排出較多者還需給以保鉀利尿藥，其中以阿米洛利(Amiloride)最為有效。
⑧鎂缺乏：鎂缺乏亦可導致尿鉀排出增多引起低血鉀，原因尚未明了。部分患者在補充足量的鎂之后尿鉀排出可減少。低血鎂的臨床表現和低鈣血癥相似，主要表現為肌震顫、易激動(dòng)、畏光、精神變態(tài)等神經(jīng)肌肉應激性增高的癥狀，嚴重時(shí)可出現譫妄、抽搐等。
⑨利尿藥：噻嗪類(lèi)，乙酰唑胺，汞利尿藥，以及呋塞米和依他尼酸等利尿藥均可使尿鉀排出增加導致低血鉀。其主要原因是因為這些藥物抑制了腎小管鈉和水的重吸收，到達遠曲小管的鈉和水明顯增多，Na -K 交換增多而使尿鉀排出增加。此外這些利尿藥(乙酰唑胺除外)還可引起代謝性堿中毒，進(jìn)一步增加尿鉀的排泄。
除利尿藥外，還有許多其他藥物也造成低血鉀，而且引起低血鉀的機制也不完全相同，下表列舉一些常用的易引起低血鉀的藥物及其造成低血鉀的原理(表1)。
(二)發(fā)病機制
對低鉀血癥腎病可能的發(fā)病機制的認識來(lái)自大鼠實(shí)驗性低鉀血癥的研究。本病腎損害的主要原因可能是低鉀血癥時(shí)氨生成異常。實(shí)驗結果表明，低鉀血癥刺激氨生成，其機制是低鉀血癥時(shí)細胞內酸中毒，其結果是引起補體旁路途經(jīng)的激活，繼之發(fā)生免疫細胞向間質(zhì)浸潤，導致進(jìn)行性小管間質(zhì)損害。在低鉀血癥大鼠，補充碳酸氫鈉以抑制氨生成，結果小管間質(zhì)病變減輕。
伴隨鉀丟失的小管結構和功能改變表現出可逆性。這些病變不肯定能發(fā)展為慢性小管間質(zhì)腎病并導致持續性腎功能不全，但與低鉀血癥的病程長(cháng)短有關(guān)。有報道低鉀性小管間質(zhì)腎病的一種家族性類(lèi)型，表現出進(jìn)行性腎功能衰竭。大鼠實(shí)驗性低鉀血癥的研究結果，低鉀血癥持續數月后可出現不可逆的間質(zhì)纖維化，但大鼠低鉀性小管間質(zhì)病變比人體嚴重，同時(shí)這些病變可能是低鉀血癥大鼠對慢性腎盂腎炎的易感性造成的。