皮膚惡性黑色素瘤

(一)發(fā)病原因
黑瘤的病因學(xué)尚未完全闡明。一些研究資料提示，其發(fā)生與下列因素有關(guān)：
1.痣細胞痣惡變 以往多認為皮膚MM來(lái)源于痣細胞痣特別是交界痣的惡變。近年來(lái)則認為皮膚MM雖與痣細胞痣有關(guān)，但非完全如此。MM細胞來(lái)源于皮內型真皮內痣細胞而非所謂交界型痣細胞。據統計，發(fā)生于軀干或四肢(掌、跖除外)的MM為35%～50%，與原先皮內型真皮內痣細胞有關(guān)。無(wú)疑地原發(fā)性皮膚MM可起源于表皮中原有的黑素細胞和某些原已存在的先天性(常為大的，如先天性巨痣)和后天性皮內型痣細胞痣。但約1/3 MM患者無(wú)痣細胞痣史，如Clark(1969)曾在組織學(xué)上觀(guān)察兩組病例(各為209例和60例)，分別僅有20例(9.6%)和5例(8.3%)與痣細胞痣有關(guān)，再者，MM好發(fā)于面和頭皮等曝光部位。這不是痣細胞痣的好發(fā)部位。掌、跖部MM大多與痣細胞痣無(wú)關(guān)。因此，有人認為MM不完全與痣細胞痣有關(guān)。但任何痣包括色素性皮損，當突然發(fā)生增長(cháng)加速，色素增深或變淺，周?chē)霈F不規則的色素暈，或色素脫失暈，發(fā)癢、刺痛、表面出現鱗屑、分泌、結痂、破潰、出血、脫毛，近旁出現衛星結節，或出現不明原因的區域淋巴結增大時(shí)，都應考慮是開(kāi)始惡變的指征，需要嚴加注意。
2.紫外線(xiàn)輻射 反復照射290～320 nm波長(cháng)的紫外線(xiàn)不僅可導致黑素細胞數量的增加，且可引起其質(zhì)的變化。MM的發(fā)病率與陽(yáng)光特別是紫外線(xiàn)的照射有關(guān)。挪威南方比北方MM的發(fā)病率幾乎大2倍。據以色列統計，農業(yè)工人MM的發(fā)病率(每年15.4/10萬(wàn))較城市(每年1.7/10萬(wàn))高;海岸地區(每年3.5/10萬(wàn))較山區(每年2.0/10萬(wàn))高。有人認為惡性雀斑樣痣型MM與陽(yáng)光的直接照射有關(guān)，非曝光部位的結節型MM則可能因日光作用，曝光區皮膚釋放一種物質(zhì)進(jìn)入血中(日光循環(huán)因子)，作用于非曝光部位皮膚的黑色素細胞所致。
3.種族 白種人比有色人種的MM發(fā)病率高。美國白種人的發(fā)病率每年可高達42/10萬(wàn)，而黑種人每年僅為0.8/10萬(wàn)。
4.遺傳 患者家族成員中易患本病。Anderson(1971)報道22個(gè)家族中有74例患者。也有報道同卵雙生患者。家族性患者的發(fā)病年齡較一般早10年左右。某些遺傳性皮膚病如著(zhù)色性干皮病患者50%可發(fā)生本病。
5.外傷與刺激 本病常發(fā)生于頭皮、手掌、足底等經(jīng)常遭受摩擦部位，不少年輕女性患者常有多年前“點(diǎn)痣”史。有人統計10%～60%患者有外傷史，包括壓傷、刺傷、鈍器傷、拔甲、燒傷或X線(xiàn)照射等。
6.病毒感染 有人在田鼠和人的MM細胞中發(fā)現病毒樣顆粒。
7.免疫反應 本病多見(jiàn)于老年人，隨年齡增長(cháng)而發(fā)病率增加。另外，可有自行消退現象，說(shuō)明本病的發(fā)生與患者機體免疫反應有一定關(guān)系。
(二)發(fā)病機制
1.組織病理 典型的黑瘤，鏡下可見(jiàn)黑素細胞異常增生，在表皮內或表皮—真皮界處形成一些細胞巢。這些細胞巢大小不一，并可互相融合。這種情況很少在色素痣中見(jiàn)到。巢內黑素細胞的大小與形狀，以及核的形狀存在著(zhù)不同程度的變異。有絲分裂(包括異常的有絲分裂)較良性色素痣更為常見(jiàn)。核仁通常呈嗜酸性的“鳥(niǎo)眼樣”。在侵襲性黑瘤，可在真皮或皮下組織內見(jiàn)到黑瘤細胞。
(1)雀斑樣痣型黑瘤：在病變的褐色、棕色和黑色區域，表皮內黑素細胞形態(tài)有很大變異。在褐色區域，黑素細胞數量增多，有些細胞大小正常，有些較正常細胞大，有些是典型的或怪異的。所有的細胞均沿基底膜分布。在扁平的黑色區域，許多形態(tài)不同的黑素細胞取代了基底膜，沿表皮—真皮交界面形成條帶狀，角蛋白細胞位于其上方，真皮乳頭層在其下方。在表皮—真皮交界面，可見(jiàn)顯著(zhù)的色素沉著(zhù)及角化表皮萎縮，伴有廣泛的非典型黑素細胞增生。鄰近的真皮乳頭層常見(jiàn)密集的淋巴細胞和充滿(mǎn)黑色素的巨噬細胞浸潤。在真皮的某些區域，可見(jiàn)黑瘤細胞侵入，形成大的細胞巢，這些細胞巢與臨床上所見(jiàn)的結節相對應。
(2)表淺擴散型黑瘤：成群的黑素細胞均是惡性的，不像雀斑樣痣型黑瘤那樣，黑瘤細胞呈多型性。瘤體中略微隆起并有色素的部分，鏡下可見(jiàn)表皮中有大的黑素細胞呈派杰樣分布(Pagetoid distribution)。這些大的黑素細胞可單個(gè)或成巢出現。在瘤體的結節部分，鏡下可見(jiàn)真皮中有密集的瘤細胞聚集。在侵襲區，也可見(jiàn)大的黑素細胞。這些細胞，胞漿豐富，含有分布規則的細小色素顆粒，整個(gè)細胞呈“布滿(mǎn)塵土”樣改變。偶爾表淺擴散型黑瘤中的瘤細胞呈紡錘樣。
(3)典型的結節型黑瘤：瘤細胞起源于表皮—真皮交界處，可分別向上方和下方侵入表皮和真皮，尤以向真皮侵入的傾向性大。在被侵襲的表皮外側區域，不見(jiàn)非典型的黑素細胞瘤細胞，可表現為上皮樣細胞或梭形細胞。
(4)肢端雀斑樣痣型黑瘤：在其斑塊區，鏡下可見(jiàn)基底層有大的黑素細胞增生，核增大，染色質(zhì)類(lèi)型不典型。胞漿充滿(mǎn)黑素顆粒，樹(shù)狀突變長(cháng)，可伸展到顆粒層。在丘疹或結節區，瘤細胞通常是梭形的，并擴展到真皮層。
2.病理分級
(1)按侵襲深度分級：Clark(1969)在研究了黑瘤侵襲深度與預后的關(guān)系后，根據侵襲深度將黑瘤分為5級。分級越高預后越差。
Ⅰ級：瘤細胞限于基底膜以上的表皮內。
Ⅱ級：瘤細胞突破基底膜侵犯到真皮乳頭層。
Ⅲ級：瘤細胞充滿(mǎn)真皮乳頭層，并進(jìn)一步向下侵犯，但未到真皮網(wǎng)狀層。
Ⅳ級：瘤細胞已侵犯到真皮網(wǎng)狀層。
V級：瘤細胞已穿過(guò)真皮網(wǎng)狀層，侵犯到皮下脂肪層。
(2)接垂直厚度分級：Breslow(1970)研究了黑瘤垂直厚度與預后的關(guān)系，根據目鏡測微器測量的黑瘤最厚部分(從顆粒層到黑瘤最深處的厚度)，將黑瘤分為5級：
0.75MM、0.76～1.50MM、1.51～3.00MM、3.01～4.50MM和4.50MM。發(fā)現厚度越大預后越差。這一顯微分級法，以后被廣泛采用，并被證實(shí)對判斷預后具有重要價(jià)值。