直腸子宮內膜異位癥

(一)發(fā)病原因
子宮內膜異位癥是一種良性病變，但具有遠處轉移和種植的能力。因此，多年來(lái)不少學(xué)者對此癥的病因學(xué)進(jìn)行了大量研究，并提出了以下學(xué)說(shuō)：
1.經(jīng)輸卵管移行學(xué)說(shuō) 早在1921年Sampson首先提出經(jīng)輸卵管移行的設想，他認為在月經(jīng)期間脫落的子宮內膜碎屑可隨經(jīng)血倒流入輸卵管，然后由傘端溢出，移植于盆腔腹膜、卵巢等組織的表面，繼續生長(cháng)，最后發(fā)展成為子宮內膜異位癥。后確有人在月經(jīng)期間進(jìn)行腹腔鏡檢查、剖腹手術(shù)時(shí)，觀(guān)察到盆腔內有經(jīng)血，并在其中找到子宮內膜細胞，亦有人做病理檢查證實(shí)。但經(jīng)血倒流的理論有其局限性，僅能說(shuō)明盆腔子宮內膜異位癥的發(fā)病機制，而無(wú)法解釋子宮內膜異位到腹膜后淋巴組織及盆腔以外的胃腸、胸部、手臂等處的發(fā)病。
2.良性轉移(經(jīng)淋巴及靜脈)學(xué)說(shuō) 所謂良性轉移是指子宮內膜碎屑偶然進(jìn)入淋巴管或靜脈血管而播散至諸如腹膜后淋巴結、輸尿管、肺、胸膜、胃腸道、下肢、手、臂等部位。事實(shí)上確有人在盆腔淋巴結及靜脈中發(fā)現子宮內膜組織。
3.體腔上皮化生學(xué)說(shuō) 有些學(xué)者提出體腔上皮化生學(xué)說(shuō)，認為人體中的某些組織，如卵巢表面的生發(fā)上皮、盆腔腹膜、臍、腹股溝疝囊以及陰道直腸隔等均起源于體腔上皮，具有潛在的化生能力。在適當條件下，可以化生為子宮內膜或與子宮內膜極為相似的組織。據統計，約80%的子宮內膜異位癥發(fā)生在卵巢，這與卵巢的生發(fā)上皮更具有化生潛能有關(guān)。Oliker等于1971年報告1例前列腺癌病人手術(shù)后長(cháng)期用雌激素治療，10年后反復血尿，經(jīng)數次膀胱鏡檢查，均發(fā)現膀胱內有贅生物并取組織做病理檢查均證實(shí)為子宮內膜組織。作者認為此例為男性患子宮內膜異位癥的首例報道，并推測其原因可能由于病人膀胱肌層內的胎性剩余組織經(jīng)長(cháng)期雌激素刺激而化生為子宮內膜之故。雖僅一例報道，但并不無(wú)意義，說(shuō)明體腔上皮及胎性剩余組織(如殘存的中腎管組織)在一定條件下，均有可能化生為子宮內膜組織，從而導致子宮內膜異位癥。
4.基因學(xué)說(shuō) 多年來(lái)已有人注意到子宮內膜異位癥可能有遺傳因素存在，Simpson等于1980年對123例診斷已肯定的子宮內膜異位癥病人作了較詳細的家族調查，發(fā)現病人的姊妹(18歲以上)中5.8%有此癥，而8.1%的病人母親有同樣疾病，取病人丈夫的女性近親作為對照組(兩組的年齡與經(jīng)濟狀況基本相同)，發(fā)現他們之中僅有1%常有此癥。另外，在此家族的病人中，病情嚴重者占61%，而無(wú)家族史的病人中的重癥病人僅占24%。根據上述資料，作者認為子宮內膜異位癥很可能是一種多基因、多因素的遺傳性疾病。
5.免疫學(xué)說(shuō) 異位子宮內碎片的種植或排斥與機體的免疫功能有關(guān)，在恒河猴或人類(lèi)患有異位膜癥時(shí)，均證明有細胞免疫功能降低。20世紀80年代以來(lái)，很多學(xué)者傾向認為，異位癥實(shí)質(zhì)上是一種自身免疫性疾病。異位癥與全身免疫現象有一定聯(lián)系，異位癥病人發(fā)生系統性紅斑狼瘡的危險2倍于正常人，出現抗核抗體或狼瘡抗凝物的頻率較高。現已證實(shí)子宮內膜抗原主要存在于子宮內膜腺上皮細胞的胞漿中，且異位癥病人的血清中可測出抗體。
6.醫源性(直接移行) 是指由醫務(wù)人員在做手術(shù)時(shí)，意外地將子宮內膜移植于切口處，而于日后在切口瘢痕內可產(chǎn)生子宮內膜異位癥。1959～1977年的18年間，重慶醫學(xué)院第一醫院曾處理過(guò)65例腹壁瘢痕子宮內膜異位癥，其中由于中期妊娠時(shí)做剖宮取胎術(shù)所引起的占59例(90.8%)，于剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生者5例，單純扎管術(shù)后發(fā)生者1例。據文獻報道，對婦女進(jìn)行任何一種剖腹手術(shù)，甚至闌尾切除術(shù)，均有可能引起腹壁子宮內膜異位癥。發(fā)生的原因可能是手術(shù)時(shí)不慎將少許腹膜縫入腹壁切口之內，此種移位的腹膜可于日后化生為子宮內膜。因此，目前大多數醫療單位均已放棄采用剖宮取胎術(shù)作為終止中期妊娠的方法，因而腹壁瘢痕子宮內膜異常位癥的發(fā)生率已明顯下降。據國外文獻記載，對分娩后的產(chǎn)婦常規進(jìn)行子宮搔刮術(shù)以預防產(chǎn)后出血，經(jīng)對2028例的隨訪(fǎng)，發(fā)現其中有15例發(fā)生了會(huì )陰切開(kāi)瘢痕處的子宮內膜異位癥。為此，放棄常規采用產(chǎn)后刮宮措施，而此后未再發(fā)現一例會(huì )陰切口子宮內膜異位癥。另外，值得注意的是一些婦科的某些診斷、治療措施，如輸卵管通氣、通水、子宮輸卵管碘油造影、負壓吸引人工流產(chǎn)以及宮頸電烙或激光燒灼術(shù)等，均有可能引起盆腔或子宮頸的子宮內膜異位癥。
(二)發(fā)病機制
1.分布 子宮內膜異位癥分布范圍甚廣，常見(jiàn)部位是盆腔腹膜及盆腔臟器，如卵巢、子宮漿膜、輸卵管、子宮骶骨韌帶、圓韌帶、子宮直腸陷凹、直腸、膀胱的表面，也可發(fā)生在臍、闌尾、腹股溝、剖腹術(shù)切口瘢痕、乙狀結腸、小腸、肝臟、胰腺、盆腔淋巴結、腎臟、輸尿管、子宮頸、陰道、外陰、支氣管、肺臟、胸腔、縱隔、乳腺、中樞神經(jīng)系統、周?chē)窠?jīng)、四肢、骨等處。目前僅脾臟中尚未發(fā)現有子宮內膜異位癥發(fā)生，這可能與脾臟比其他腹部臟器更具有免疫學(xué)功能優(yōu)勢相關(guān)。
子宮直腸陷凹是盆腔最低位，也是子宮內膜異位癥的好發(fā)部位，因而結直腸子宮內膜異位癥并不少見(jiàn)。50%的重度子宮內膜異位癥有不同程度的腸道受侵。Mayo醫學(xué)中心資料表明，2686例子宮內膜異位癥中，腸道子宮內膜異位癥有497例(18.5%)，其中病變部位在乙狀結腸、直腸及其交界處有360例，在直腸陰道隔處有67例，分別占腸道病變的72.4%和13.5%。Texas大學(xué)醫學(xué)中心資料也表明，腸道子宮內膜異位癥占整個(gè)子宮內膜異位癥的5.4%，直腸、子宮直腸陷凹處子宮內膜異位癥占腸道的70%。在另1組163例腸道子宮內膜異位癥分布研究 中，乙狀結腸65例(40%)、乙狀結腸直腸交界處33例(20%)、闌尾32例(20%)、回盲部20例(12%)、直腸17例(10%)、橫結腸1例(O.61%)。
2.病理學(xué)
(1)大體形態(tài)：子宮內膜異位癥病變往往表現為紫藍色的淺表斑點(diǎn)，呈“火藥灼傷”樣。單個(gè)病灶直徑多不大于0.5cm，周?chē)Ｓ欣w維組織增生，如增生明顯伴出血可形成子宮內膜瘤。隨著(zhù)病變發(fā)展，月經(jīng)周期中異位的子宮內膜隨卵巢激素水平下降而出血。反復脫落出血后，病灶內積血增多，纖維組織增厚，最后形成硬結或結直腸子宮內膜異位癥初期，在子宮直腸陷凹表面、子宮骶骨韌帶處可見(jiàn)紫藍色的淺表斑點(diǎn)或灰紅色皺縮瘢痕。以后直腸與子宮粘連，子宮直腸陷凹變淺甚至消失，子宮骶骨韌帶處可有多個(gè)硬結。病變向陰道直腸隔發(fā)展可壓迫直腸。結直腸上病灶主要位于漿膜表面和肌層，黏膜很少受累，但病變嚴重時(shí)，腫塊、炎癥反應引起的纖維組織增生和瘢痕性攣縮可導致腸道梗阻。另外，異位的子宮內膜可侵入腸壁形成包塊，引起腸道出血或梗阻。
病變中，卵巢可呈“巧克力囊腫”或“柏油樣囊腫”，與周?chē)M織緊密粘連。嚴重病人可以像慢性盆腔炎那樣形成子宮內膜異位癥的“冰凍骨盆”。
絕經(jīng)后，除非有內源性或外源性持續的雌激素來(lái)源，否則病變逐漸退化。妊娠或激素治療時(shí)異位內膜可呈蛻膜樣變，病灶變得水腫，稍呈膠凍樣，類(lèi)似惡性病變。發(fā)現時(shí)應做活檢明確診斷。
有時(shí)病灶表現為不典型變化，出現：①腹膜白色不透明區，可不增厚;②腹膜紅色火焰樣損害，常凸出腹膜表面;③腹膜表面腺體贅生物;④圓形的腹膜缺陷;⑤卵巢下粘連，卵巢下面和卵巢窩腹膜間有無(wú)色素沉著(zhù)病損。這些情況常見(jiàn)于腹腔鏡檢查時(shí)，它們經(jīng)活檢證實(shí)為子宮內膜異位癥的診斷率為45%～81%。
(2)組織學(xué)形態(tài)：鏡下檢查子宮內膜異位癥的組織切片中可見(jiàn)到：①子宮內膜腺體、間質(zhì);②出血證據，即見(jiàn)到紅細胞、吞噬大量含鐵血黃素的巨噬細胞和含鐵血黃素。病變周?chē)Ｓ写罅垦仔约毎⒓膊∷[改變及纖維結締組織。
鏡檢所見(jiàn)常與病灶所在部位、發(fā)病時(shí)間、受卵巢激素影響有關(guān)。異位內膜同樣受卵巢激素影響，但無(wú)周期性改變。
3.惡變 異位子宮內膜和正常子宮內膜的結構和功能基本相同，兩者發(fā)生惡變的可能性理應一致，但異位內膜很少發(fā)生惡變。
4.分期 子宮內膜異位癥和某些婦科腫瘤相似，有向盆腔、腹腔內外擴散種植行為。為確定病變范圍，有必要進(jìn)行統一的分期法，以便據此制定合理的治療方案，科學(xué)地進(jìn)行療效對比。
美國生育協(xié)會(huì )(AFS)根據剖腹術(shù)或腹腔鏡所見(jiàn)制定了一個(gè)評分分期法，1985年重新修訂。修訂后的分期即RAFS分期已被國際廣泛采用。
1989年Markham等對不包括子宮、輸卵管、卵巢及周?chē)鼓さ呐枨煌庾訉m內膜異位癥，提出了一個(gè)分類(lèi)分期標準。
(1)盆腔外子宮內膜異位癥的分類(lèi)：
I 類(lèi)子宮內膜異位癥侵犯腸道
U 類(lèi)子宮內膜異位癥侵犯尿道
L 類(lèi)子宮內膜異位癥侵犯肺臟、胸腔
O 類(lèi)子宮內膜異位癥侵犯腹腔外其他部位
(2)盆腔外子宮內膜異位癥的分期：
I 期無(wú)臟器缺損。
1 外源性：臟器表面(漿膜、胸膜)
a病變<1cm
b病變1～4cm
c病變>4cm
2 內源性：黏膜、肌層、實(shí)質(zhì)
a病變<1cm
b病變1～4cm
c病變>4cm
Ⅱ 期臟器缺損
1 外源性：臟器表面(漿膜、胸膜)
a病變<1am
b病變1～4cm
c病變>4cm
2 內源性：黏膜、肌層、實(shí)質(zhì)
a病變
b病變1～4cm
c病變>4cm
臟器缺損的依據是臟器受侵，包括但不限于：腸道、尿道梗阻和部分梗阻，肺臟受侵引起的血胸、咯血、氣胸。
目前的分期尚存在一些缺陷，主要表現在：①根據臨床資料而非統計學(xué)結果進(jìn)行分期;②根據疾病部位而非相關(guān)危險性進(jìn)行評分;③程度分期較為武斷;④注重生育這一預后，忽視了其他癥狀。