原發(fā)性食管惡性黑色素瘤

(一)發(fā)病原因
近年來(lái)，一般認為食管原發(fā)性惡性黑色素瘤的組織起源是食管黏膜上皮基底層中的成黑色素細胞(melanocyte)，其組織學(xué)表現與皮膚惡性黑色素瘤相似，病人的預后都很差，只有個(gè)別病人經(jīng)手術(shù)或放射治療后可以長(cháng)期生存。如Hamdy等(1991)報告的1例40歲女性病人術(shù)前癥狀為胸骨后疼痛2年，伴有進(jìn)行性吞咽困難與體重下降。術(shù)前食管鋇餐造影檢查顯示食管中下段有一大而不規則的軟組織腫塊影;內鏡檢查發(fā)現食管中下段腔內有一表面呈黑色的息肉樣腫物，大小約9cm×6cm，突出管腔。內鏡活檢診斷為食管黑色素瘤。病人接受了食管大部切除和食管-胃胸內吻合術(shù)。術(shù)后病理診斷與術(shù)前診斷相同。這位病人術(shù)后生存12年以上。
Allen和Spitz早在1953年就提出診斷起源于食管的惡性黑色素瘤的主要標準是靠近腫瘤的食管黏膜處有交界性改變(junctional changes)、典型的黑色素瘤的組織學(xué)表現并在瘤細胞內發(fā)現黑色素。
Pava等(1963)報道對100例正常食管進(jìn)行尸檢的過(guò)程中發(fā)現其中4例食管黏膜上皮的基底膜中有典型的成黑色素細胞、黑色素顆粒以及神經(jīng)元樹(shù)突(2例成黑色素細胞位于食管上段，另外2例成黑色素細胞位于食管中段)，他們推測食管黏膜中的成黑色素細胞來(lái)源于神經(jīng)嵴(胚胎期神經(jīng)管背側的細胞帶)，即神經(jīng)嵴形成的表皮黑色素細胞游走到食管上皮的結果。此后，Tatteshi等(1974)和Ohashi等(1990)先后報道日本人正常食管黏膜中存在嗜銀細胞和黑色素細胞，發(fā)生率為8%，而且可以導致食管的黑色素沉著(zhù)病(melanosis)。
1970年，Piccon等報道了第1例食管原發(fā)性惡性黑色素瘤合并全食管黑色素沉著(zhù)病。但是絕大多數食管黑色素瘤病人并無(wú)食管黑色素沉著(zhù)病，考慮這種腫瘤可能起源于其他更為常見(jiàn)的途徑：①起源于食管黏膜的正常成黑色素細胞;②起源于食管正常上皮細胞的化生;③或起源于胚胎發(fā)育期間出現在食管上皮內的異位成黑色素細胞。現在一般認為食管黏膜的成黑色素細胞直接來(lái)自人胚胎時(shí)期的神經(jīng)嵴，而食管原發(fā)性惡性黑色素瘤起源于食管基底膜(層)的成黑色素細胞。
(二)發(fā)病機制
1.病理形態(tài) 食管原發(fā)性惡性黑色素瘤的大體病理形態(tài)多呈表面粗糙的息肉狀腫物，位于食管腔內，瘤體大小懸殊，最大直徑自2cm～17cm不等，腫瘤的基底部或蒂部多較寬;有的腫瘤外觀(guān)呈結節狀或分葉狀。腫瘤表面常有潰瘍形成，但有的腫瘤表面則覆蓋完整的鱗狀細胞黏膜;有的瘤體表面呈黑色、棕色、灰色或黑褐色。腫瘤多為單發(fā)，有的病例則呈多發(fā)的息肉狀病變，這種多發(fā)病變需要與其“衛星”結節鑒別。約12%的病例有“衛星”結節，有的緊靠原發(fā)瘤，有的遠離原發(fā)瘤。
個(gè)別病例的腫瘤大體標本上無(wú)黑色素，然而在進(jìn)行組織學(xué)檢查時(shí)瘤細胞內可見(jiàn)黑色素。典型的有色素沉著(zhù)的食管黑色素瘤病人，毗鄰腫瘤的食管黏膜表現為黑變病或黑色素沉著(zhù)病，這種改變可為局灶性，亦可為彌漫性。據Di Constanzo和Umacher(1987)報道，將近25%的食管黑色素瘤病人中可以看到這種表現。
按黑色素瘤的診斷標準和更為嚴格的定義，組織學(xué)檢查發(fā)現瘤細胞內無(wú)黑色素的腫瘤在分類(lèi)時(shí)應將其列為無(wú)黑色素性黑色素瘤(amelanotic melanoma)。但大多數病例報道中并不堅持上述診斷標準與定義。采用這一標準者，真性無(wú)黑色素性黑色素瘤的發(fā)病率不到2%。
2.鏡下表現 食管原發(fā)性惡性黑色素瘤的鏡下組織學(xué)特點(diǎn)與人體其他部位的惡性黑色素瘤的鏡下所見(jiàn)相同。腫瘤表面的食管鱗狀上皮多屬正常;瘤組織的結構呈多樣性，瘤細胞可排列成巢狀、條索狀或呈腺樣排列;瘤細胞的大小與形狀多比較一致，細胞較大，呈多邊形或梭形;細胞核也較大，常有粗大的嗜酸性核仁，核分裂象多見(jiàn);胞漿內可見(jiàn)黑色素顆粒;有的瘤細胞內可以看到假核仁包涵物和豐富的嗜曙紅胞漿。有的作者將瘤細胞分為5型，即大上皮細胞，小上皮細胞，梭形細胞，巨細胞和氣球細胞。其中大上皮細胞最為常見(jiàn)。
據有些作者報道，毗鄰腫瘤的食管黏膜區可見(jiàn)交界性改變，即該黏膜區有黑色素細胞增生并與腫瘤連結，而看到這一特征是提示交界性改變的主要標志。但生長(cháng)速度很快的腫瘤可破壞或者遮蓋毗鄰黏膜上皮的交界性改變。
在鏡下，可見(jiàn)腫瘤往往向食管黏膜層及黏膜下層生長(cháng)，表現為放射狀的著(zhù)色斑;有的腫瘤向深部浸潤，可累及食管肌層，不過(guò)浸潤范圍超過(guò)食管壁的病例少見(jiàn)，有利于手術(shù)切除腫瘤。
食管惡性黑色素瘤往往沿著(zhù)食管黏膜上下垂直生長(cháng)，容易侵犯局部的淋巴管、淋巴結和血管而發(fā)生局部淋巴轉移與全身血行轉移。
Di Constanzo和Umacher(1987)以及其他作者曾對本病做過(guò)電鏡檢查，看到瘤細胞內有黑色素前體(premelanosome)和黑色素粒。
3.組織學(xué)特征 近年來(lái)，一般認為食管原發(fā)性黑色素瘤的組織學(xué)特征包括以下3個(gè)方面：
(1)腫瘤細胞內含有經(jīng)特殊染色而證實(shí)的黑色素顆粒(melanin granule)。
(2)腫瘤來(lái)源于食管鱗狀上皮交界痣(junetional nevus)的惡變，交界痣細胞形成巢團狀，易發(fā)生惡性變而形成惡性黑色素瘤。
(3)鏡下見(jiàn)食管黏膜和黏膜下層間細胞呈放射狀生長(cháng)，瘤細胞主要由3種細胞形成：
①大上皮細胞：細胞呈多邊形，邊界清楚，黑色素細小而均勻;
②小上皮細胞：細胞小，黑色素顆粒較少;
③梭形細胞：所含黑色素顆粒不等。
4.好發(fā)部位 食管黑色素瘤多位于食管中段和下段。據Chalkiadakis等復習文獻，7%位于食管上段，7%位于食管中上段，24%位于食管中段，22%位于食管中下段，而40%的腫瘤發(fā)生于食管下段。由此可見(jiàn)80%以上的食管黑色素瘤好發(fā)于食管中下段，與國內文獻報道的本病好發(fā)部位一致。
5.轉移途徑 食管原發(fā)性惡性黑色素瘤是一種迅速致死性疾病，原因是瘤細胞很容易通過(guò)淋巴道和血行兩種途徑發(fā)生轉移。
(1)淋巴道轉移：以局部和遠處淋巴結轉移多見(jiàn)，尤其是胸內淋巴結、腹腔淋巴結及鎖骨上淋巴結轉移更為常見(jiàn);
(2)血行轉移：食管原發(fā)性惡性黑色素瘤經(jīng)血行發(fā)生遠處轉移(播散)的主要部位依次為肝臟，肺，胸膜，腹膜，腦和骨。有的可轉移到左心房。
根據Eng等在1989年的臨床統計資料，食管原發(fā)性惡性黑色素瘤病人在作出診斷時(shí)，30%～40%的病例已有淋巴結轉移或遠處播散，而且不論采用何種治療手段，85%的病例因腫瘤遠處轉移而死亡，病人的平均生存時(shí)間為13.4個(gè)月。
6.病理診斷標準 在人體黑色素瘤的病理診斷方面，一度將腫瘤表面或毗鄰腫瘤的上皮組織的交界性改變視為診斷皮膚原發(fā)性惡性黑色素瘤的證據。1953年，Allen和Spitz擴大了交界性改變的概念，將其作為診斷黑色素瘤(包括內臟黑色素瘤)的首要標準。診斷原發(fā)性食管黑色素瘤的最為理想的標準如下。
(1)腫瘤應具備黑色素瘤的特征性組織學(xué)表現，瘤細胞內應含有黑色素。
(2)腫瘤應該是起源于食管鱗狀上皮的交界性改變區。
(3)鄰近腫瘤的食管上皮組織內能找到含有黑色素的細胞，證實(shí)這種改變?yōu)榻唤缧愿淖儭?br /> (4)經(jīng)仔細的檢查，可以排除皮膚、眼球以及其他部位黏膜的原發(fā)性惡性黑色素瘤。
有的作者發(fā)現生長(cháng)速度很快的食管原發(fā)性惡性黑色素瘤可以在短時(shí)間內形成潰瘍并侵及鄰近的上皮組織，因此有時(shí)確定交界性上皮組織的直接起源并非易事。此外，Eng等(1989)注意到食管轉移性惡性黑色素瘤的病例報道極為罕見(jiàn)，也使人難以理解。因為胃和小腸的黑色素瘤幾乎都是繼發(fā)于色素沉著(zhù)。食管轉移性黑色素瘤病人均在發(fā)病后1年內死亡。