植物神經(jīng)系統腫瘤

(一)發(fā)病原因
1.神經(jīng)節細胞瘤(Ganglioma) 是良性腫瘤，分化好，由節細胞和神經(jīng)纖維組成，多起源于交感神經(jīng)。好發(fā)于交感神經(jīng)節、副交感神經(jīng)節、脊神經(jīng)后根神經(jīng)節和腎上腺髓質(zhì)，也可見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統。縱隔的神經(jīng)節細胞瘤比神經(jīng)鞘瘤發(fā)病年齡低，是幼年兒童時(shí)期最常見(jiàn)的神經(jīng)源性腫瘤，明顯高于神經(jīng)母細胞瘤。女性稍多。好發(fā)于交感鏈，多位于后縱隔，向前突出，比較遠離中線(xiàn)。可推移胸膜和肺，但無(wú)侵犯性。此瘤生長(cháng)緩慢，當腫瘤生長(cháng)較大生長(cháng)后始出現癥狀，故臨床所見(jiàn)瘤體常在5cm以上。
2.神經(jīng)節母細胞瘤(Ganglioneuroblas-toma) 也稱(chēng)成神經(jīng)節細胞瘤，由成熟的和未成熟的節細胞組成。很少見(jiàn)，其惡性程度介于神經(jīng)母細胞瘤與神經(jīng)節細胞瘤之間。 Stout(1947)認為它在自然病程中有兩種不同的組織類(lèi)型：
①混合型神經(jīng)節母細胞瘤：成熟的成神經(jīng)細胞占優(yōu)勢，在局部區域有未成熟的成神經(jīng)細胞;
②彌散型神經(jīng)節母細胞瘤：是分化良好的和未成熟的成神經(jīng)細胞的彌散性混合。混合型神經(jīng)節母細胞瘤，有很高的轉移率，在絕大多數報道中，轉移率為65%～75%。相反，彌散型病人轉移不足5%。男女發(fā)病率相似。1/3病人見(jiàn)于2歲以?xún)龋霐狄?jiàn)于3歲以?xún)龋?/5見(jiàn)于是10歲以?xún)龋?0歲以后者少見(jiàn)。大部分腫瘤皆位于后縱隔，來(lái)自交感神經(jīng)干，占據脊柱旁溝。腫瘤常沿著(zhù)神經(jīng)血管束發(fā)展。左右側相似，少數瘤體跨過(guò)中線(xiàn)。
3.神經(jīng)母細胞瘤(Neuroblastoma) 是一種分化極差的高度惡性腫瘤，起源于交感神經(jīng)系統，因此可發(fā)生在任何有交感神經(jīng)組織存在的部分。神經(jīng)母細胞瘤最常見(jiàn)的部位在腹膜后，但有10%～20%的腫瘤可原發(fā)于縱隔。這類(lèi)腫瘤有高度浸潤性，常在診斷前早已有轉移。通常轉移的部位有區域淋巴結及骨、腦、肝和肺。這類(lèi)腫瘤大都發(fā)生在兒童，75%的病例發(fā)生在4歲以下的兒童，兒童的縱隔神經(jīng)源性腫瘤50%以上是神經(jīng)母細胞瘤，而兒童神經(jīng)母細胞瘤20%發(fā)生于縱隔內，成人很少發(fā)生這類(lèi)腫瘤。腫瘤由小、圓、不成熟的細胞聚集成玫瑰花結狀。在超微結構的檢查中，見(jiàn)到神經(jīng)分泌的顆粒具有特異性。神經(jīng)母細胞瘤好侵犯鄰近組織，位然，而菊形團(一般認為是分化較好的表現)以骨轉移為多的意見(jiàn)也被人懷疑，因初生兒腫瘤內有很多形成良好的菊形團，而年齡稍大的嬰幼兒腫瘤也可全無(wú)菊形團表現。除骨肝轉移外，淋巴結轉移也較常見(jiàn)，肺轉移甚少，脊髓轉移罕見(jiàn)。骨轉移中以顱骨轉移最多(包括眼眶)，使顱壓增高，顱縫開(kāi)大，長(cháng)骨轉移常無(wú)癥狀，且常呈對稱(chēng)性。骨的廣泛轉移，伴骨髓破壞，造成嚴重貧血，在疾病晚期幾乎皆出現貧血。骨轉移早期可侵犯骨膜和鄰近軟組織以及骨髓腔。顱骨內板骨膜受累可推移硬腦膜，但突入蛛網(wǎng)膜下腔者實(shí)屬例外。神經(jīng)母細胞瘤偶見(jiàn)分化成嗜鉻細胞瘤，而有些功能性嗜鉻細胞瘤中含有神經(jīng)母細胞瘤的成分。Mason等(1952)報道1例5個(gè)月嬰兒患胸腔神經(jīng)母細胞瘤，并有陣發(fā)性腎上腺素分泌過(guò)多，手術(shù)后癥狀消失，瘤體內見(jiàn)到嗜鉻性細胞，并證實(shí)存在胺的前身。實(shí)際上，除神經(jīng)母細胞瘤外，神經(jīng)節細胞瘤和神經(jīng)節母細胞瘤也有相同的情況，尤以神經(jīng)母細胞瘤為突出。病人尿中排出的胺是兒茶酚胺的降解中間產(chǎn)物，即多巴胺，5-羥吲哚乙酸和香草扁桃酸(VMA)，神經(jīng)細胞分化愈成熟，胞質(zhì)內兒茶酚胺顆粒的數量亦有增多。
(二)發(fā)病機制
植物神經(jīng)系統腫瘤病理：
1.神經(jīng)節細胞瘤 分化良好者皆有包膜，多數瘤體較大(Stout報道最大者重6kg)，質(zhì)韌或硬，球形或橢圓形，偶呈分葉狀，發(fā)生在脊椎神經(jīng)后根神經(jīng)節者，大多為啞鈴狀。切面均勻，灰白色或淡黃色，呈纖維性，可見(jiàn)邊界不清、半透明外凸旋渦小結，有不同程度水腫。雖以實(shí)性為主，但偶見(jiàn)囊性退變區。瘤體內較常見(jiàn)鈣化(約占20%)。瘤體內可有暗紅色區，質(zhì)脆，系細胞成分多所致，或見(jiàn)灶性出血，此時(shí)可能為成神經(jīng)細胞成分，尤好見(jiàn)于青年人。
鏡下主要為有髓神經(jīng)纖維和膠原纖維，其中有散在或群居的神經(jīng)節細胞，分化區可見(jiàn)神經(jīng)元細胞，偶見(jiàn)典型的神經(jīng)細胞囊圍繞之。神經(jīng)細胞常見(jiàn)退化，核周體或見(jiàn)嗜蘇丹顆粒;雙核，較少見(jiàn)多核。
但以單核多見(jiàn)，有1個(gè)核仁，從不見(jiàn)核分裂象，細胞以成熟型表現為主;偶混以比較原始的成神經(jīng)細胞病灶，此時(shí)常見(jiàn)核分裂象，應視為向神經(jīng)節母細胞瘤的過(guò)渡。很少部分節細胞被覆鞘細胞，并見(jiàn)網(wǎng)硬蛋白和軸突呈波浪狀交叉，或成束狀;纖維可緊密或水腫樣，時(shí)似神經(jīng)纖維瘤，但無(wú)柵欄狀排列。神經(jīng)纖維本皆有髓鞘，因退行性變而髓鞘消失。有相當量的膠原基質(zhì)形成寬帶或壓緊成束，分隔神經(jīng)纖維。常見(jiàn)玻璃樣變，或黏液退變。分散成團的淋巴細胞易誤認為成神經(jīng)細胞病灶。更嚴重的退變可形成囊腫、脂肪變和鈣化，鈣化區可引起明顯的異物反應。
2.神經(jīng)節母細胞瘤 多數腫瘤包膜完整，少數包膜不完全，極少數肉眼不見(jiàn)包膜(鏡下仍可見(jiàn)腫瘤包膜)。腫瘤最長(cháng)為2～17cm，中位7cm;瘤重20～420g，中位28g;超過(guò)200g者占6%～7%。60%的腫物呈球狀、梨狀或分葉狀;其余為明顯結節狀;向脊柱內擴展者呈啞鈴狀。約30%為質(zhì)軟或肉樣，60%為硬韌或甚硬，主要因神經(jīng)纖維和膠原纖維的含量多少而定。切面色澤不一，以灰色或棕色為多。凡色澤蒼白硬韌者，則神經(jīng)節瘤成分居多，凡質(zhì)軟見(jiàn)出血灶者，則相當于神經(jīng)母細胞瘤成分，偶見(jiàn)鈣化的黃色斑片，很少見(jiàn)大塊壞死。
根據Stout的指標，鏡下可將其分為兩種亞型：彌散型，見(jiàn)多種分化的細胞，主要為多形性細胞，細胞豐富，其中成神經(jīng)細胞有成巢的趨勢，偶見(jiàn)核分裂象。節細胞一般發(fā)育不成熟，胞質(zhì)藍染，含尼氏小體，胞核呈空泡狀，核仁明顯。常見(jiàn)奇異節細胞和多核節細胞。神經(jīng)鞘細胞不多或缺如。神經(jīng)軸突纖細而不成束。此種類(lèi)型顯然與神經(jīng)母細胞瘤不同。第二亞型為混合型，以典型的神經(jīng)節瘤為主，其內見(jiàn)孤立的多細胞成分的神經(jīng)母細胞瘤區，二者的分界清楚，有時(shí)分界不清系神經(jīng)母細胞瘤的瘤細胞向外浸潤所致，且常侵犯鄰近的薄壁血管。在神經(jīng)節瘤細胞區，節細胞和軸突呈發(fā)育成熟狀。此種類(lèi)型與彌散型顯然不同。
3.神經(jīng)母細胞瘤 肉眼下此瘤可全部或部分有包膜，但鏡下常見(jiàn)瘤細胞穿越包膜。瘤體呈分葉或巨塊。因其發(fā)生于交感神經(jīng)節鏈，故可沿神經(jīng)侵入椎間孔而達脊椎腔，常因壓迫脊髓而引起截癱。瘤呈灰白色，因出血而呈褐色。切面常見(jiàn)出血區和壞死，可見(jiàn)含血的小囊腫，沙礫樣鈣化等。
鏡下比較典型，為多細胞的團塊，細胞小而規則，如淋巴細胞，或稍大，胞質(zhì)少，邊界不甚清楚;核染色深。細胞呈球形或卵圓形，有時(shí)呈短棒狀;常組成菊形團。
罕見(jiàn)巨細胞和多核細胞，有些標本核分裂象很多，但另些標本又罕見(jiàn)。瘤塊被薄弱的血管性結締組織所分隔。銀染色可見(jiàn)在基質(zhì)中的有神經(jīng)纖維。常見(jiàn)廣泛的壞死和出血，因出血可見(jiàn)含鐵血黃素顆粒以及鈣化灶。小靜脈和血管周?chē)馨凸艹Ｒ?jiàn)瘤細胞侵犯。在一些區域，瘤細胞見(jiàn)清晰的核周空帶和稍大的細胞核，核內見(jiàn)細染色質(zhì)和小核仁，暗示為不成熟的神經(jīng)細胞;有時(shí)在纖細的纖維基質(zhì)中見(jiàn)不甚致密的細胞群，胞質(zhì)較清晰，且偶見(jiàn)極化，此為成神經(jīng)細胞的早期分化現象。