細菌性角膜炎

(一)發(fā)病原因
隨著(zhù)時(shí)代的變遷致病細菌發(fā)生了很大變化。20世紀50年代以肺炎球菌為主;60年代金黃色葡萄球菌占優(yōu)勢;70年代則以銅綠假單胞菌為主導;80年代由于氨基糖苷類(lèi)抗生素的應用，銅綠假單胞菌相對減少，而耐青霉素葡萄球菌則相對增多;90年代以來(lái)其他革蘭陰性菌，如不發(fā)酵革蘭陰性桿菌、黏質(zhì)沙雷菌、厭氧性細菌等有逐漸增多的趨勢。
其中最常見(jiàn)的致病細菌有4種，即革蘭陽(yáng)性菌中的肺炎鏈球菌(streptococcus pneumoniae，S)和金黃色葡萄球菌(staphylococcus aureus,S)，革蘭陰性菌中的銅綠假單胞菌(pseudomonas aeruginosa，P)和莫拉菌(moraxella，M)簡(jiǎn)稱(chēng)為SSPM感染。據日本橫濱大學(xué)近年來(lái)的對120例細菌性角膜炎的統計，SSPM感染占72.5%(87例)，上述4種致病細菌分別為15%(18例)、11.7%(14例)、35.8%(43例)、10%(12例)，美國、加拿大也有同樣的統計結果。這種傾向不僅出現在工業(yè)發(fā)達國家，發(fā)展中國家也是如此。菲律賓最近對1762例的統計，SSPM感染占92.2%(1624)，分別為4.7%(83例)、42.31%(745例)、26.6%(468例)及18.6%(328例)。
外傷是細菌性角膜炎最常見(jiàn)的危險因素之一，職業(yè)性眼前節的外傷中，有6%會(huì )發(fā)生細菌性角膜炎。在農村，角膜擦傷的患者發(fā)生細菌性感染的占5%。各種原因導致角膜上皮和基質(zhì)的外傷，首先使角膜基質(zhì)組織暴露于結膜囊正常菌群，易導致細菌感染;角膜異物及污染水源濺入等均是外界細菌進(jìn)入角膜的重要載體;如果患者有慢性細菌性瞼緣炎或淚囊炎存在，這些部位的細菌很容易導致角膜感染。
在發(fā)達國家，配戴角膜接觸鏡是細菌性角膜炎最常見(jiàn)的危險因素，所有類(lèi)型的角膜接觸鏡都可能造成角膜的細菌感染，其中軟性接觸鏡過(guò)夜配戴者發(fā)生比例最高。統計資料顯示，硬性角膜接觸鏡配戴者每年角膜潰 瘍的發(fā)生率為0.02%，透 氣性硬性接觸鏡為0.04%，日戴型軟性接觸鏡0.04%，傳統型軟性接觸鏡即日夜配戴者為0.2%。配戴角膜接觸鏡導致角膜細菌感染，與接觸鏡本身對角膜上皮結構及功能的影響、鏡片及鏡片盒的細菌污染、配戴和護理方式以及配戴者的生活與衛生習慣等均有密切關(guān)系。
眼表疾病當中，淚液量及淚液成分的異常及眼瞼閉合功能的破壞為常見(jiàn)的與角膜細菌感染相關(guān)的因素。所有引起角膜上皮破壞的病變如單孢病毒性角膜上皮性病變、長(cháng)期應用抗生素或抗病毒藥物導致的上皮細胞中毒、局部長(cháng)期使用糖皮質(zhì)激素、內皮失代償所引起的大泡性角膜病變，以及各種累及角膜上皮的變性與營(yíng)養不良等，均可能繼發(fā)細菌感染。
(二)發(fā)病機制
角膜細菌感染所導致的臨床表現是細菌與宿主反應共同作用的結果。
造成角膜炎的細菌種類(lèi)眾多，其中以微球菌科(主要是葡萄球菌屬和微球菌屬)、鏈球菌屬、假單胞菌屬及腸桿菌科為主，約87%的細菌性角膜炎是由上述4類(lèi)細菌所致。細菌菌屬的分布會(huì )因地域、環(huán)境、生活及衛生條件等因素影響而有所不同。北京市眼科研究所眼微生物室1989～1998年的統計結果顯示，銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎球菌、棒狀桿菌以及金黃色葡萄球菌是細菌性角膜炎的主要致病菌。
1.金黃色葡萄球菌性角膜炎 金黃色葡萄球菌能夠產(chǎn)生血漿凝固酶。在感染組織中可產(chǎn)生多種致病因子，根據其作用可分為兩種：與感染擴散有關(guān)的因子和毒性相關(guān)的因子。
(1)與感染擴散有關(guān)的因子包括：玻璃酸酶、脂酶、磷脂酶、核酸酶、明膠酶、纖溶酶、蛋白酶及溶解酶等。
(2)與毒性有關(guān)的因子：內毒素A、B、C、D和E、溶血毒素a、p、7和8、中毒性休克綜合征毒素-1，以及表皮松解毒素A和B。金黃色葡萄球菌的血漿凝固酶使細菌周?chē)纬梢粚永w維蛋白膜，將病灶包繞形成膿腫。溶血毒素具有殺白細胞的功能。
2.凝固酶陰性葡萄球菌性角膜炎 該菌本身不分泌很強的毒素，一般屬于弱毒菌或條件致病菌。其導致的角膜病變病程較緩慢，細菌周?chē)仔纬梢粚由锬ぁＴ撃び杉毦置诘奶堑鞍捉M成，覆蓋在菌體表面，細菌借助此膜與周?chē)募毦じ皆谝黄鹦纬杉毦摺Ｔ谶@種狀態(tài)下，細菌對抗生素的抵抗力明顯增強，使藥物難以起效。
3.肺炎球菌性角膜炎 肺炎球菌莢膜能夠逃避中性粒白細胞的吞噬，故容易侵入角膜組織并迅速擴散。該菌能分泌溶白細胞素、神經(jīng)氨酸酶以及溶血毒素，造成組織破壞。此外，該菌產(chǎn)生的免疫球蛋白A分解酶能夠水解幾乎所有參與局部免疫反應的分泌型IgA，使眼局部的非特異性免疫功能受到抑制。
4.銅綠假單胞菌性角膜炎 銅綠假單胞菌感染除與眼部防御能力下降有關(guān)外，主要與細菌的毒力和侵襲力有關(guān)。該菌能夠產(chǎn)生外毒素A、彈性蛋白酶、胞外酶s等重要致病物質(zhì)。在銅綠假單胞菌鞭毛和蛋白酶的作用下，細菌易于移生到有組織破損的部位;黏多糖蛋白質(zhì)復合體使細菌易黏附到組織細胞表面;彈性蛋白酶、堿性蛋白酶及細胞毒素和溶血毒素有利于其侵入與繁殖，并造成角膜基質(zhì)的壞死性損傷。
5.摩拉桿菌性角膜炎 不同種株的摩拉桿菌在眼部的致病性相近。該菌可產(chǎn)生蛋白酶與內毒素，分解破壞角膜組織。有些種株的摩拉桿菌能夠產(chǎn)生類(lèi)似磷脂酶、玻璃酸酶及溶血毒素的酶類(lèi)及毒素。
6.放線(xiàn)菌性角膜炎 奴卡菌屬導致的角膜炎在感染性角膜炎中所占的比例不足1/100。奴卡菌為專(zhuān)性細胞內生長(cháng)的微生物，可在吞噬細胞內繁殖，不產(chǎn)生外毒素，繁殖速度較慢。細胞壁含有脂肽和脂多糖成分，不同菌種以及不同生長(cháng)時(shí)期這些成分會(huì )有所差別。鐵離子是奴卡菌能夠在細胞內繁殖的重要因素。角膜的奴卡菌感染往往繼發(fā)于輕微損傷，體液與細胞免疫均參與了防御機制。
7.鏈球菌性角膜炎 鏈球菌可產(chǎn)生多種毒素，主要有溶血毒素和紅疹毒素。溶血毒素具有細胞毒性;紅疹毒素為一種外毒素。鏈球菌也可產(chǎn)生一系列酶類(lèi)，主要有鏈激酶和玻璃酸酶。前者能使纖溶酶原激活為纖溶酶，使纖維蛋白溶解;后者分解細胞外基質(zhì)，有利于細菌擴散。
8.沙雷門(mén)菌性角膜炎 沙雷門(mén)菌很難侵入正常的角膜組織。只有當角膜上皮屏障作用被破壞時(shí)，細菌才可侵入角膜基質(zhì)內并進(jìn)行繁殖。實(shí)驗證實(shí)，沙雷門(mén)菌導致的角膜炎其病變程度與細菌分泌蛋白水解酶的量正相關(guān)，強毒株產(chǎn)生的蛋白水解酶量多，引起的角膜溶解壞死反應明顯;反之，弱毒株的蛋白水解酶分泌量少，組織破壞也輕。
9.痤瘡丙酸桿菌性角膜炎 由于正常人穹隆結膜處為相對缺氧狀態(tài)，故常存在各種厭氧菌，其中40%～85%為痤瘡丙酸桿菌。該菌為條件致病菌，感染一般與黏膜屏障破壞和組織缺氧壞死有關(guān)。該菌釋放的多糖具有白細胞趨化性，細菌可在細胞內繁殖。痤瘡丙酸桿菌常與其他需氧菌或厭氧菌同時(shí)感染。
大多數細菌只有在角膜上皮受損傷時(shí)方能侵入角膜基質(zhì)層。細菌一旦進(jìn)入角膜即發(fā)生多核白細胞(polymophonuclear leukocytes，PMN)趨化，釋放溶解酶導致基質(zhì)壞死(stroma necrosis)。在一些毒性特別強的細菌如銅綠假單胞菌感染時(shí)，除上述原因外，細菌繁殖過(guò)程中也可產(chǎn)生蛋白溶解酶，因此病情更為嚴重和迅速。雖然角膜后彈力膜對細菌穿透有一定的抵抗作用，但最終還是發(fā)生角膜穿孔。