潰瘍性結腸炎

(一)發(fā)病原因
潰瘍性結腸炎確切病因還不明確。目前關(guān)于本病的病因學(xué)有以下幾個(gè)學(xué)說(shuō)。
1.感染學(xué)說(shuō) 已經(jīng)證明某些細菌和病毒在潰瘍性結腸炎的發(fā)病過(guò)程中起重要作用。因本病的病理變化和臨床表現與細菌痢疾非常相似，某些病例糞便中培養出細菌，部分病例應用抗生素治療有效，似乎提示細菌性感染與本病有關(guān)。1973年Fakmer從6例潰瘍性結腸炎中培養出巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)，1977年Cooper也從中毒性結腸擴張病人體內分離出巨細胞病毒。近年來(lái)的有些研究發(fā)現結核分枝桿菌(mycobacterium paratuberculosis)、副黏液病毒(麻疹病毒paramyxovirus)、單核細胞增多性利斯特菌(Listeria moncytogenes)等也可能與潰瘍性結腸炎及克羅恩病的發(fā)病有關(guān)。因此提出某些細菌或病毒可能在潰瘍性結腸炎的發(fā)病過(guò)程中起重要作用。但究竟哪種病原體感染引起本病，感染性病原體是本病的原因還是結果還需要進(jìn)一步的研究才能確定。
2.免疫學(xué)因素 持此觀(guān)點(diǎn)的人認為自身免疫介導的組織損傷是潰瘍性結腸炎發(fā)病的重要因素之一。有作者發(fā)現某些侵犯腸壁的病原體(如大腸桿菌等)與人體大腸上皮細胞存在著(zhù)交叉抗原，當機體感染這些病原體以后，循環(huán)中的自身抗體不僅與腸壁內的病原體作用也同時(shí)殺傷了自身的上皮細胞。近年來(lái)從潰瘍性結腸炎患者結腸上皮內發(fā)現了一種40KD的抗原，可在激活機體產(chǎn)生抗結腸上皮抗體的同時(shí)也激活結腸上皮表面的補體及抗原抗體復合物。潰瘍性結腸炎患者的免疫淋巴細胞和巨噬細胞被激活后，可釋放出多種細胞因子和血管活性物質(zhì)，促進(jìn)并加重組織的炎癥反應。有報告CD95(TNF類(lèi))所介導的結腸上皮細胞凋亡在潰瘍性結腸炎的發(fā)病機制中的作用。發(fā)現在潰瘍性結腸炎患者結腸炎癥區域及其相鄰的非炎癥區域均發(fā)生了CD95-CD95L所介導的細胞凋亡，推論其可能是潰瘍性結腸炎蔓延的可能原因之一。
此外，近年來(lái)也有報告指出，機體循環(huán)中的抗體和T淋巴細胞與潰瘍性結腸炎患者腸上皮細胞內的熱休克蛋白(heat shock protein，HSP)相作用，產(chǎn)生了腸上皮的損傷。在潰瘍性結腸炎患者有關(guān)T、B淋巴細胞計數測定結果、血白細胞、巨噬細胞及淋巴細胞轉化率測定結果均提示本病與細胞免疫學(xué)方面的改變有關(guān)。
3.遺傳因素 一些資料表明，潰瘍性結腸炎與遺傳因素密切相關(guān)。種族差異表現在白種人的發(fā)病率明顯高于黑種人，亞洲人的發(fā)病率最低。其中白種人的猶太人發(fā)病率比非猶太人高2～4倍，而在有色人種大約少50%。單卵雙生雙胞胎發(fā)病率比雙卵雙生者高。同時(shí)有作者報告在潰瘍性結腸炎患者的組織相關(guān)抗原HLA-DR2較正常人增多。日本學(xué)者近來(lái)報告在潰瘍性結腸炎患者體內發(fā)現了與之有關(guān)的特異基因表現型P-ANCA(peinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody)明顯高于正常人群。
4.精神因素 精神因素在潰瘍性結腸炎發(fā)病中的作用可能與精神障礙引起自主神經(jīng)功能失調，導致腸壁炎癥及潰瘍形成有關(guān)。但有作者將潰瘍性結腸炎患者與正常人群進(jìn)行對照研究發(fā)現在疾病發(fā)作時(shí)并沒(méi)有明顯的精神誘因。相反，因潰瘍性結腸炎而行結腸切除術(shù)后，病人原有的精神上的病態(tài)如抑郁癥、焦慮、緊張多疑等癥狀有顯著(zhù)改善。似乎說(shuō)明精神因素不是引起本病的原因，更像是本病引起的后果。
(二)發(fā)病機制
1.病變部位 潰瘍性結腸炎可發(fā)生在結直腸的任何部位，以直腸和乙狀結腸多見(jiàn)，也可累及升結腸和結腸的其他部位，或累及整個(gè)結腸。少數全結腸受累并可侵及末端回腸，受累的腸管多限于距回盲瓣10cm以?xún)鹊哪┒嘶啬c。北京醫科大學(xué)人民醫院外科1組78例潰瘍性結腸炎資料中，累及全結腸者38例，占48.7%;直腸和乙狀結腸32例(41%);回腸、盲腸及升結腸受累8例，占10.2%;單獨侵及回腸者5例(6.4%)。
2.病理形態(tài)
(1)大體形態(tài)：潰瘍性結腸炎是以黏膜為主的炎癥，其并發(fā)癥較克羅恩病少，所以潰結因并發(fā)癥手術(shù)切除的標本沒(méi)有克羅恩病多。漿膜層一般完整，外觀(guān)光滑、光澤，血管充血，腸管縮短，以遠端結腸和直腸最明顯，一般看不到纖維組織增生;腸管黏膜表面有顆粒感、質(zhì)脆，廣泛充血和出血，有多個(gè)淺表性潰瘍，沿結腸帶呈線(xiàn)狀分布或呈斑塊狀分布。嚴重者可見(jiàn)黏膜大片剝脫，甚至暴露出肌層，黏膜病變呈連續性，從直腸或乙狀結腸開(kāi)始，常常遠段重，近段輕;左半結腸重，右半結腸輕。黏膜表面還可見(jiàn)到許多大小不等、形態(tài)各異的炎性息肉，以結腸多見(jiàn)，直腸則較少見(jiàn)。有時(shí)可見(jiàn)到炎性息肉相互粘連而形成的黏膜橋。
(2)組織形態(tài)：黏膜和黏膜下層高度充血、水腫，炎性細胞彌漫性浸潤，主要為中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞和巨噬細胞。初起炎癥限于黏膜，在上皮和腺體受損后炎癥可發(fā)展到黏膜下層，一般不累及肌層和漿膜層。中性粒細胞浸潤腸上皮，可導致隱窩炎和隱窩膿腫，上皮細胞增殖，杯狀細胞減少或消失。小潰瘍多位于黏膜層，呈彌漫性分布，底部可達黏膜下層，極少累及全層;潰瘍底僅見(jiàn)薄層肉芽組織。
肉眼觀(guān)察經(jīng)過(guò)修復達到完全緩解的病例，其結腸黏膜難與正常黏膜區別，但病理學(xué)檢查仍有異常改變，表現為腺管不規則，且有分支;杯狀細胞增多，細胞增大，潘氏細胞化生。因而，潰瘍性結腸炎最主要的病理變化為：①彌漫性連續性黏膜炎癥;②黏膜潰瘍;③隱窩膿腫;④假性息肉;⑤特殊細胞變化，潘氏細胞增生、杯狀細胞減少。