一位朋友的朋友是一所高等醫學(xué)院校的教師，豁達樂(lè )觀(guān)。三年前體檢時(shí)發(fā)現甲狀腺左側腫物，他與家人都覺(jué)得非常緊張。因為醫生的意見(jiàn)不一致，就診過(guò)幾家醫院后，他們仍然不知道是否應該手術(shù)治療。

通過(guò)朋友找到我后，給予體檢與B超等檢查，發(fā)現他的甲狀腺左葉有大小兩個(gè)結節，大者直徑約1.2厘米，小者直徑不到1.0厘米。分析檢查結果后，我對他說(shuō)：“大結節應該是良性病變，這種病變可以觀(guān)察，不必一定要手術(shù);但小結節有惡性征象，建議你手術(shù)。”

手術(shù)中，將大小兩個(gè)結節分別送快速病理檢查，結果報告大者為結節性甲狀腺腫，良性;小者為甲狀腺乳頭狀癌，惡性。我們給他做了甲狀腺左葉切除術(shù)，喉返神經(jīng)解剖并左側氣管食管溝淋巴結清掃術(shù)，術(shù)后病理結果與術(shù)中病理一致。

幾年過(guò)去了，術(shù)后定期檢查結果均未見(jiàn)腫物，這位朋友的朋友自我感覺(jué)也非常良好，盡情地享受著(zhù)工作與生活給他帶來(lái)的愉悅。當然，我們也成了朋友，我也能常常分享到他傳遞過(guò)來(lái)的快樂(lè )。我在中國醫學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫科大學(xué)腫瘤醫院攻讀頭頸腫瘤學(xué)博士期間，一次與導師唐平章教授(現為中國抗癌協(xié)會(huì )頭頸腫瘤委員會(huì )主任委員)討論甲狀腺癌患者的生存率時(shí)，他曾開(kāi)玩笑說(shuō)：“如果上帝要我們每個(gè)人必須患一種癌癥的話(huà)，我寧愿患甲狀腺癌中的乳頭狀腺癌。”看過(guò)以上兩個(gè)例子，大家可能對甲狀腺癌會(huì )有一定程度的認識。

如果我們發(fā)現自己患有甲狀腺腫物時(shí)，即使是惡性腫瘤，也不必恐慌，大多數的甲狀腺癌患者經(jīng)過(guò)合理規范的外科治療可以獲得徹底治愈。下面我給大家進(jìn)一步介紹一下有關(guān)甲狀腺腫物疾病方面的知識。

甲狀腺解剖位置與功能

甲狀腺位于頸前下方，形如H，分左右兩個(gè)腺葉，中間以峽部跨越氣管前方相連。兩個(gè)腺葉貼附于喉下部與氣管上部?jì)蓚让妫梢噪S吞咽上下移動(dòng)。甲狀腺明顯增大時(shí)，可以看到頸前下皮膚隆起。甲狀腺腺葉向上可以到達喉的上緣，向下可以達氣管第六環(huán)，一般長(cháng)約4~5厘米，寬約2厘米。峽部位于第2~4氣管環(huán)前，有時(shí)自峽部向上伸出一個(gè)錐狀葉，長(cháng)短不一。

成人甲狀腺重約20~30克。甲狀腺位置與甲狀旁腺、喉部神經(jīng)與食管等結構關(guān)系密切，甲狀腺手術(shù)時(shí)，可損傷這些組織器官，出現相應的癥狀：低鈣抽搐、聲音嘶啞及吞咽不暢等癥狀。

甲狀腺分泌的激素主要有T3與T4，用調節新陳代謝、生長(cháng)發(fā)育等基本生理過(guò)程。激素分泌過(guò)剩時(shí)引起甲狀腺功能亢進(jìn)，可以出現心慌、多汗、消瘦及眼球突出等癥狀;分泌不足時(shí)可表現為甲狀腺功能減退癥狀：倦怠、皮膚粗糙、毛發(fā)脫落與粘液性水腫等，小兒也可以出現呆小癥。

甲狀腺腫物的分類(lèi)

甲狀腺的疾病種類(lèi)較多，目前對甲狀腺疾病分類(lèi)不一致。就甲狀腺腫物而言，可以分為甲狀腺非腫瘤性腫物與甲狀腺腫瘤性腫物，前者有學(xué)者也稱(chēng)之為類(lèi)瘤疾病，主要是指結節性甲狀腺腫，此外，還可以包括慢性淋巴細胞性甲狀腺、與慢性纖維性甲狀腺炎與甲狀腺功能亢進(jìn)等;后者包括良性的甲狀腺腺瘤與惡性的甲狀腺癌。

甲狀腺癌又包括甲狀腺乳頭狀腺癌、甲狀腺濾泡型腺癌、甲狀腺髓樣癌與甲狀腺未分化癌。甲狀腺乳頭狀腺癌與甲狀腺濾泡型腺癌又被稱(chēng)為分化型甲狀腺癌，占甲狀腺癌的90%以上，治愈率非常高，10年生存率在90%以上，是人類(lèi)惡性腫瘤里預后最好的腫瘤疾病之一。

但耐人尋味的是，甲狀腺未分化癌卻預后很差，多數患者在1年內死亡，5年的生存率僅在10%左右，是人類(lèi)惡性腫瘤`里預后最差的腫瘤疾病之一，好在甲狀腺未分化癌發(fā)病率非常低，僅占甲狀腺癌的1~3%。甲狀腺髓樣癌預后介于分化型甲狀腺癌與未分化癌之間。

甲狀腺腫物的診斷

甲狀腺腫物的患者一般無(wú)自覺(jué)癥狀。多數患者是自己照鏡子或別人偶然看見(jiàn)頸前局部隆起，或者自己無(wú)意間觸摸到頸部包塊，還有不少患者是體檢發(fā)現甲狀腺腫物。少數甲狀腺癌患者是以聲音嘶啞或者頸部淋巴結轉移癌性包塊來(lái)就診。

甲狀腺功能檢查、B超、同位素掃描、CT、MRI及細針穿刺針吸活檢等檢查是目前甲狀腺腫物常用的診斷手段。甲狀腺B超被認為是一種簡(jiǎn)便、快捷、有效的檢查方法，但其診斷的準確程度與B超醫生的經(jīng)驗有直接關(guān)系。細針穿刺針吸活檢可以術(shù)前明確診斷甲狀腺腫物的性質(zhì)。

但有些學(xué)者主張不宜推廣使用細針穿刺，建議甲狀腺探查術(shù)中行快速病理檢查。他們認為，細針穿刺針吸活檢診斷準確率較低;穿刺可以導致惡性腫瘤細胞的播散。因為分化型甲狀腺癌的頸淋巴結轉移率高達30~50%，因此診斷甲狀腺癌時(shí)，還應該考慮到是否存在頸淋巴結轉移。

良性甲狀腺腫物的外科治療

臨床上，對良性甲狀腺腫物的治療一直存在著(zhù)爭議。手術(shù)是治療良性甲狀腺腫物的主要方法，手術(shù)的方式有甲狀腺腫物切除、甲狀腺部分切除、一側腺葉切除，甲狀腺次全切除及甲狀腺全切除術(shù)。對于良性病變，應盡量保留正常甲狀腺組織，一般避免行甲狀腺全切除，以減少手術(shù)的并發(fā)癥。常見(jiàn)的并發(fā)癥有喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺功能減退、低鈣抽搐、食管及氣管損傷等。

結節性甲狀腺腫、慢性淋巴細胞性甲狀腺、慢性纖維性甲狀腺炎與甲狀腺功能亢進(jìn)等甲狀腺非腫瘤性腫物并不一定是外科手術(shù)的適應癥。單純性甲狀腺腫是因缺碘、致甲狀腺腫物質(zhì)或酶缺陷等原因所致的代償性甲狀腺腫大，一般沒(méi)有甲狀腺功能改變。代償性腫大的甲狀腺合并有結節形成時(shí)，則稱(chēng)為結節性甲狀腺腫。

對于結節性甲狀腺腫多數學(xué)者傾向于手術(shù)治療，理由是：

①形成的甲狀腺結節不會(huì )自行消失，結節會(huì )不斷增大，影響其周?chē)恼＜谞钕俳M織及甲狀腺周?chē)鞴俳M織功能;

②結節增大后再手術(shù)，操作難度會(huì )增加，手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險增大;

③有一部分結節性甲狀腺腫合并有癌變。

也有一些學(xué)者不主張手術(shù)治療，理由是：

①手術(shù)并不能根治結節性甲狀腺腫;

②結節性甲狀腺腫是良性病變，病程長(cháng)，機體危害很小。因此，對于每一位結節性甲狀腺腫患者應該具體情況具體對待，制定合理治療方案。

目前，甲狀腺功能亢進(jìn)的治療主要是藥物治療與同位素治療，一部分患者同位素治療后出現甲狀腺功能減退，可以服用甲狀腺素替代治療。外科治療在甲亢的治療中發(fā)揮的作用越來(lái)越小，當甲亢合并有甲狀腺腫瘤疾病時(shí)，仍然是手術(shù)的適應癥。

實(shí)際上，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎與慢性纖維性甲狀腺炎并不是手術(shù)的適應癥，因為手術(shù)并不能治愈甲狀腺炎。慢性甲狀腺炎治療的目的是改善疾病所導致的甲狀腺功能減退癥狀。手術(shù)的適應癥是：

①病變引起周?chē)臍夤芘c食管的壓迫癥狀

②懷疑合并有惡性病變。

甲狀腺腺瘤是常見(jiàn)的甲狀腺良性腫瘤，根據腫瘤的鏡下結構與功能可以分為單純性腺瘤、胚胎性腺瘤、胎兒性腺瘤、嗜酸性細胞腺瘤及毒性腺瘤等。甲狀腺腺瘤是手術(shù)的適應癥，有約10%的甲狀腺腺瘤發(fā)生惡變。如果診斷為甲狀腺腺瘤，應該行甲狀腺腫物切除術(shù)，不必過(guò)多切除正常甲狀腺組織。

甲狀腺癌治療的規范化

與良性甲狀腺腫物相比，甲狀腺癌的外科治療存在更多的爭議。

以往在綜合性醫院，有關(guān)甲狀腺的手術(shù)歸屬普通外科。隨著(zhù)學(xué)科的發(fā)展，耳鼻咽喉科以發(fā)展為耳鼻咽喉頭頸外科，包括甲狀腺腫瘤的頭頸外科學(xué)已成為耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的一個(gè)亞專(zhuān)業(yè)。目前，涉及到甲狀腺疾病外科治療的學(xué)科有腫瘤專(zhuān)科醫院的頭頸外科、綜合性醫院的普外科與耳鼻咽喉頭頸外科，在國外還有內分泌外科。

不同的醫院、不同的學(xué)科對甲狀腺癌有著(zhù)不同的認識。甲狀腺癌組織殘留、頸淋巴結轉移癌殘留、喉返神經(jīng)損傷、低鈣抽搐、放療后遺癥以及食管與氣管損傷等是臨床上常見(jiàn)的甲狀腺不規范治療的并發(fā)癥。

2005年11月，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯部組織聯(lián)合全國的耳鼻咽喉頭頸外科專(zhuān)業(yè)(頭頸腫瘤外科專(zhuān)業(yè))與普通外科專(zhuān)業(yè)醫師，召開(kāi)了甲狀腺腫瘤的專(zhuān)題討論會(huì )，對甲狀腺癌的規范化治療進(jìn)行了研究討論，對最常見(jiàn)的分化型甲狀腺癌有關(guān)治療的基本原則形成了一定程度的共識。與會(huì )專(zhuān)家對如何在甲狀腺癌手術(shù)時(shí)完全切除腫瘤、避免腫瘤殘留、降低喉返神經(jīng)的損傷風(fēng)險、保留甲狀旁腺、合理治療頸部淋巴結轉移以及甲狀腺癌的術(shù)后治療等方面提出了許多合理建議。

這些建議都是建立在對甲狀腺的解剖功能、甲狀腺癌的生物學(xué)行為特征及臨床特征的研究認識的基礎上的，對當前甲狀腺癌的治療的規范化有重要的參考價(jià)值。通過(guò)規范的手術(shù)治療以及合理術(shù)后治療，絕大多數的甲狀腺癌可以獲得非常滿(mǎn)意的生存率與生存質(zhì)量。

總之，不僅是甲狀腺良性腫物，即使是甲狀腺惡性腫瘤，通過(guò)規范的治療也可以獲得良好的預后。甲狀腺腫物的規范化治療越來(lái)越受到相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員的重視，中國抗癌協(xié)會(huì )頭頸腫瘤委員會(huì )主任委員唐平章教授在中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志撰文《呼喚甲狀腺腫瘤治療的規范化》指出當前甲狀腺腫瘤診治過(guò)程中的共識與分歧，呼吁各相關(guān)學(xué)科間應相互協(xié)作、共同努力，以提高甲狀腺腫瘤的診斷治療水平，進(jìn)一步提高患者的生存率與生存質(zhì)量。