甲狀腺激素在體內糖代謝、脂代謝的平衡中發(fā)揮著(zhù)重要的作用，且甲狀腺功能異常與性腺功能之間也存在一定的關(guān)系。隨著(zhù)研究的不斷深入，人們對甲狀腺疾病與糖代謝、脂代謝及性腺之間的關(guān)系也有了新的認識。在中華醫學(xué)會(huì )第十七次全國內分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì )議暨第十屆華夏內分泌大會(huì )上，鄭州大學(xué)第一附屬醫院內分泌科主任秦貴軍教授、第二軍醫大學(xué)附屬長(cháng)征醫院內分泌科主任石勇銓教授、哈爾濱醫科大學(xué)第二附屬醫院內分泌科李強教授圍繞這些問(wèn)題，深入淺出地做了相關(guān)分享，帶給我們很多啟發(fā)！

秦貴軍教授：甲狀腺功能異常會(huì )對性腺功能造成影響，但治療后多可恢復

甲狀腺在維持下丘腦-垂體-性腺軸（HPG）功能的穩定中發(fā)揮著(zhù)重要作用，下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT）可通過(guò)甲狀腺激素（尤其是T3）、脫碘酶及甲狀腺激素受體對HPG軸功能產(chǎn)生影響。

男性甲狀腺功能異常會(huì )影響睪丸發(fā)育及性行為

除HPG軸調節外，睪丸生精功能及雄激素合成還受HPT軸的調節。甲狀腺激素可以直接促進(jìn)肝臟性激素結合球蛋白（SHBG）的生物合成。甲亢時(shí)，SHBG合成增多，導致總睪酮（TT）和雌二醇（E2）水平升高，但游離TT或游離E2的水平正常或降低。另外TT向E2轉化會(huì )增多，導致E2水平進(jìn)一步升高，游離E2水平也隨之升高，游離TT/E2比值下降，因此男性甲亢患者易并發(fā)男性乳腺發(fā)育。而甲減時(shí)基本相反，SHBG減少，TT和E2因代謝率增加而降低，脫氫表雄酮和硫酸脫氫表雄酮水平也會(huì )下降。

諸多研究表明甲狀腺激素可輔助啟動(dòng)睪丸Leydig細胞及Sertoli細胞的增殖分化，促進(jìn)胎兒及出生后睪丸的發(fā)育及功能的維持。與健康男性相比，甲亢男性的精子形態(tài)較差、活性有所下降；甲減患者的生精周期減慢、精液量減少、精子活動(dòng)度下降，合并高泌乳素血癥的男性患者睪丸生精障礙會(huì )進(jìn)一步加重。甲亢與性欲減退、射精延遲、早泄及勃起功能障礙有關(guān)。甲減與性欲低下、陽(yáng)痿有關(guān)，約64%的甲減患者性欲下降、射精延遲、陽(yáng)痿。甲亢或甲減經(jīng)治療甲功恢復正常后，性生活質(zhì)量也可恢復至正常水平。

女性甲狀腺功能異常會(huì )影響卵巢功能、妊娠結局及胎兒發(fā)育

女性性腺功能除受下丘腦-垂體分泌激素調節外還受甲狀腺激素的調節，女性甲亢或甲減對性激素水平的影響與男性相似。研究顯示胎兒期甲減會(huì )導致大鼠卵巢體積減小，另外長(cháng)時(shí)間大劑量甲狀腺激素會(huì )對卵巢內分泌細胞產(chǎn)生影響，造成卵巢功能減退。甲狀腺激素還會(huì )影響月經(jīng)來(lái)潮，甲亢可導致月經(jīng)稀發(fā)及減少、不排卵和閉經(jīng)等，甲減可導致月經(jīng)過(guò)少和閉經(jīng)，也可因黃體酮分泌不足和子宮內膜持續增生，導致月經(jīng)過(guò)多和不規則。

妊娠期甲亢易出現妊娠高血壓綜合征、甲亢性心臟病、甲狀腺危象等并發(fā)癥，發(fā)生圍產(chǎn)期死亡的風(fēng)險也會(huì )明顯增加，甲亢還可引起血管痙攣和宮縮加強，胎盤(pán)功能低下，且胎兒及新生兒發(fā)生甲亢的風(fēng)險也顯著(zhù)增加。妊娠期甲減可引起先兆子癇、妊娠期高血壓、呆小癥、死胎、自然流產(chǎn)等。

妊娠20周前胎兒大腦發(fā)育所需的甲狀腺激素主要來(lái)源于母體，而與甲狀腺激素密切相關(guān)的大腦發(fā)育的重要事件發(fā)生于妊娠12周時(shí)，所以妊娠期甲狀腺激素不足的患者需在妊娠12周前啟動(dòng)治療。指南推薦對妊娠早期的低T4血癥可考慮給予L-T4治療，但在妊娠中晚期發(fā)現者可不治療。孕前和妊娠早期甲亢優(yōu)選PTU（丙基硫氧嘧啶），避免使用MMI（甲硫咪唑），除妊娠早期外，優(yōu)選MMI；抗甲狀腺藥物（ATD）可通過(guò)胎盤(pán)屏障，所以應當使用最小劑量的ATD實(shí)現控制目標；經(jīng)放射碘治療后至少6個(gè)月內暫不要懷孕。

石勇銓教授：自身免疫性甲狀腺疾病易伴糖代謝紊亂

自身免疫性甲狀腺病（AITD）是由自身免疫紊亂導致的甲狀腺器官特異性疾病，包括Graves病、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（萎縮性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎）、產(chǎn)后甲狀腺炎。普通人群AITD抗體陽(yáng)性率為7%~25%,男女比例為1：4~10，2017年流調顯示上海成年居民AITD的患病率為14.55%。

甲狀腺疾病與糖代謝紊亂可先后發(fā)病或同時(shí)存在，兩者在多層面多維度存在對話(huà)環(huán)節。1979年一項研究首次論述了甲狀腺疾病與糖尿病的關(guān)系，結果顯示43%的1型糖尿病（T1DM）患者合并甲狀腺功能異常；另一項印度的流調結果顯示有60%的T1DM患者伴有AITD。2017年的一項研究顯示在A(yíng)ITD人群中，甲功紊亂合并糖代謝異常者占24.3%~50%，糖尿病前期患病率約15%,糖尿病患病率約6%。

甲狀腺激素可通過(guò)激活交感神經(jīng)、調控葡萄糖轉運、與糖皮質(zhì)激素交聯(lián)刺激肝糖原的合成和糖異生，與胰島素共同調控糖代謝。AITD人群的糖代謝指標異常隨抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體水平升高，隨甲狀腺球蛋白抗體變化不明顯。甲亢狀態(tài)下，胰島素需求量增大，組織胰島素抵抗（IR）增加；甲減狀態(tài)下伴有胰島β細胞損傷及胰島素的持續降解；長(cháng)期嚴重甲狀腺毒癥會(huì )對胰島造成不可逆的損傷。還有研究顯示醫源性亞臨床甲亢患者胰島素敏感性輕微下降，甲減是IR的獨立危險因素，但亞臨床甲減對糖代謝的影響仍存在爭議。

AITD和糖尿病為自身免疫性共患病，受遺傳及免疫等多重因素影響。1/3AITD患者體內共存胰島素和甲狀腺自身抗體，可同時(shí)攻擊多個(gè)腺體；15%~30%AITD患者同時(shí)伴發(fā)T1DM；機體免疫失衡后可致自身免疫疾病重疊，STON研究顯示，AITD與T1DM的共患率為0.84%。另外AITD可誘發(fā)脂毒性，直接或間接引起胰島β細胞功能衰竭，大量游離脂肪酸的蓄積可抑制胰島素受體酪氨酸磷酸化，引發(fā)IR。

李強教授：甲狀腺激素水平可調節血脂水平進(jìn)而影響心血管事件的發(fā)生

血脂異常是嚴重威脅人類(lèi)健康的重大公共衛生問(wèn)題，研究表明甲狀腺激素參與脂質(zhì)代謝的調節。當促甲狀腺激素（TSH）和甲狀腺激素軸發(fā)生異常時(shí)，參與脂質(zhì)代謝的受體和酶的活性會(huì )受到影響，體內的血脂譜會(huì )隨之發(fā)生不同的改變。

甲亢時(shí)外源性的膽固醇含量減低，甲狀腺激素可使細胞膜上的低密度脂蛋白受體的數量和活性增加，因而動(dòng)脈壁對低密度脂蛋白的清除加速，血液中總膽固醇（TC）、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等顯著(zhù)降低。甲減是導致血脂異常最常見(jiàn)的疾病之一，由于甲狀腺激素分泌減少，肝細胞上的低密度脂蛋白受體的激發(fā)作用下降，造成血清低密度脂蛋白和三酰甘油也明顯升高。另外，甲狀腺功能減遲時(shí)，腸道對膽固醇吸收增加，使血清膽固醇水平恒定增加，容易造成高膽固醇血癥。

亞臨床甲減是心血管疾病的獨立危險因素之一，在亞臨床甲減患者中發(fā)現，隨著(zhù)TSH水平的升高TC水平會(huì )明顯升高，心血管事件的發(fā)病風(fēng)險也明顯增加。血脂異常是聯(lián)系亞臨床甲減與心腦血管疾病的重要紐帶，即使在正常參考值范圍內，TSH仍與血脂呈正相關(guān)，TSH是血清TC水平升高的獨立危險因素。

相關(guān)機制包括：TSH可直接調節肝臟的膽固醇代謝；T3分泌減少時(shí)相對膽固醇的合成減少，且轉化下降更明顯，血清TC會(huì )增加；亞臨床甲減可誘導LDL受體表達降低，導致LDL-C清除減弱，使血中LDL-C升高；T3匱乏可引發(fā)LDL-C被脂酶修飾，易被巨噬細胞吞噬形成泡沫細胞，加重動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。同時(shí)研究發(fā)現，即使不使用降脂藥物，左甲狀腺素（L-T4）治療后甲減病人的TC水平也會(huì )降低。