【病因分類(lèi)】

一、碘缺乏

我國古代就知道用海藻治療地方性甲狀腺腫。近代對地方性甲狀腺腫的病因進(jìn)行了深人礎究，1895年有人證明碘和甲狀腺有密切關(guān)系。1923年發(fā)明微量碘定量測定法之后，對甲狀腺疾病和碘代謝的關(guān)系才有了比較明確的認識。經(jīng)過(guò)對自然環(huán)境中水、土、農產(chǎn)品碘含量的分析，證明地方性甲狀腺腫病區水、土、食物中碘的含量不足和因此導致的膳食中碘攝人量減少是此病最重要的決定性因素。目前碘缺乏學(xué)說(shuō)為全世界所公認。國內調查資料也支持碘缺乏學(xué)說(shuō)。1960年中國醫學(xué)科學(xué)院陜西分院分析了陜西省七個(gè)地區60個(gè)水樣含碘量，發(fā)現飲水含碘量越低，地方性甲狀腺腫患病率越高。河北省的調查也證明缺碘是地方性甲狀腺腫的病因。

二、致甲狀腺腫物質(zhì)

碘缺乏并不是地方性甲狀腺腫惟一的致病原因。有些嚴重的甲狀腺腫流行區，水、土、糧食及蔬菜中碘含量并不低;有的病區通過(guò)食鹽加碘防治后患病率雖顯著(zhù)降低，但最后剩下的10%就不易再下降了。這部分患者不一定都是已經(jīng)明顯纖維化結節型或混合型患者，而不少是彌漫型輕度患者。這就使人想到還有其他致甲狀腺腫物質(zhì)。目前知道的約有上千種這樣的物質(zhì)。

1、某些蔬菜如白菜、油菜和蘿卜等在一定條件下有致甲狀腺腫的作用;只用卷心菜飼養家兔，甲狀腺可比正常腫大10倍。因為這類(lèi)蔬菜有抑制甲狀腺素合成的物質(zhì)。中非的扎伊爾和馬來(lái)西亞等國甲狀腺腫的流行是由于那里的居民長(cháng)期大量食用木薯后產(chǎn)生含氰化物的葡萄糖昔內源性釋放硫氰酸鹽的緣故。

2.硫脲衍生物如硫脲、硫脲嘧啶、氨基硫脲及甲基硫基咪唑等它們的致甲狀腺腫作用在于抑制碘化物在甲狀腺內的濃集，并促進(jìn)碘化物從甲狀腺內釋放，也能抑制碘與酪氨酸的結合。其機理可能是SCN“與I有相似的克分子體積及電荷，在SCN一與I一競相進(jìn)人甲狀腺細胞內的條件下，I受到相對的排擠，從而引起甲狀腺腫。

3.無(wú)機陰離子如氟化物、硫氰化物、硝酸鹽、氯酸鹽、過(guò)氯酸鹽及次氯酸鹽等，均可抑制甲狀腺對碘的攝取能力，并可使甲狀腺迅速釋放出碘。

4.芳香族化合物如間苯二酚、對羥基苯丙酮、橙皮堿等對甲狀腺也有抑制作用。此外，鈷、鉬缺乏，錳、鈣增多以及水源污染等因素均可使甲狀腺腫大。

三、遺傳因素或自身免疫因素

遺傳或自身免疫在地方性甲狀腺腫病因中起輔助作用早已被提出，但尚未被進(jìn)一步證實(shí)。同處一個(gè)外環(huán)境的人有的患甲狀腺腫，有的則不患甲狀腺腫，使人想到遺傳因素的可能。希臘大量研究證實(shí)地方性甲狀腺腫有家族傾向。近年來(lái)日本學(xué)者在日本紀南地區調查發(fā)現甲狀腺腫患者的家族陽(yáng)性率12%。說(shuō)明遺傳不是地方性甲狀腺腫的主要因素，僅是促成因素。

四、營(yíng)養因素

蛋白質(zhì)是合成和運輸甲狀腺激素不可缺少的物質(zhì)。食物不足時(shí)出現的垂體前葉功能下降與切除動(dòng)物的腦垂體后出現的垂體前葉功能減低極為相似。低酷蛋白的食物喂養的大鼠顯示TSH對TRH的反應加強，且外周T4轉成T3減少。

【機理】

地方性甲狀腺腫是一種適應性疾患，當碘的量不足以供甲狀腺代謝需要時(shí)即患病。這一情況的發(fā)生可由于碘的絕對缺乏或由于攝人致甲狀腺腫物質(zhì)，或二者兼有。

一、碘在自然界和人體的分布

碘廣泛分布于自然界，巖石、土壤、水、空氣中都含有微量的碘。海水碘含量(50.0ug/L)大于陸地水含量(5.0ug/L)海洋空氣碘含量(100ug/m3)明顯高于陸地空氣碘含量(1.0ug/m3)。有機界中的碘含量一般大于無(wú)機界，而動(dòng)物體內碘含量又常大于植物。有機物中以海產(chǎn)品如海帶、紫菜、貝類(lèi)、海魚(yú)含碘量最高，其次為次為蛋、乳、肉類(lèi);糧食、蔬菜、水果含碘量較低。陸地植物含碘量與土壤含碘量有直接關(guān)系，陸地植物的平均于重含碘量在lmg/kg以下。陸生及海生脊椎動(dòng)物體內的碘大部分聚集于甲狀腺中，魚(yú)的肝臟脂肪中碘含量較高，淡水魚(yú)含碘量比海魚(yú)少十倍或數十倍。正常人體內約含碘30ug(20-50ug)。含碘量的多少與居住的外環(huán)境和每日的碘攝人量有關(guān)。甲狀腺器官內含碘量最多為8-15mg，每克甲狀腺含碘0.4mg。攝碘較高的日本人高達0.8mg/g.

二、發(fā)病機理

地方性甲狀腺腫的發(fā)病機理非常復雜，可以從以下幾個(gè)方面闡述。

(一)甲狀腺激素的合成和代謝障礙

碘是合成甲狀腺激素的主要原料，食物中碘缺乏時(shí)血液中碘濃度下降，甲狀腺濾泡上皮細胞不能濃集夠的碘合成甲狀腺激素，血漿中甲狀腺素就會(huì )降低，對垂體抑制減弱，垂體前葉促甲狀腺激素的分泌反饋性增高，分泌增加，使濾泡上皮細胞變?yōu)橹鶢畈⒎至言鲋常瑸V泡中膠質(zhì)減少。在青春期、妊娠期與哺乳期甲狀腺激素需要量增加，促甲狀腺激素的反饋性也高，因而造成了甲狀腺明顯的增生和肥大，并且形成彌漫性甲狀腺腫。這種甲狀腺腫大主要是代償性措施，如果甲狀腺不增生肥大，那么產(chǎn)生的甲狀腺素就會(huì )不足，就可能產(chǎn)生甲狀腺功能低下癥狀。

甲狀腺濾泡的功能有一種自然周期性變化，即增生亢進(jìn)以后，跟著(zhù)有一個(gè)萎縮退化的階段。退化時(shí)期濾泡上皮細胞恢復為正方形，甚至退化為扁平形。濾泡中充滿(mǎn)膠質(zhì)。濾泡的間質(zhì)中纖維組織增生，這種增生與退化的變化總是交替地進(jìn)行著(zhù)。在腺體的不同部位進(jìn)程也不一樣。在缺碘時(shí)濾泡的增生特別明顯，因而隨后的退化也特別嚴重。在缺碘的情況下酪氨酸常常碘化不足，因此產(chǎn)生的甲狀腺球蛋白中有相當一部分是不合格的產(chǎn)品，不能水解分泌出去，堆積在濾泡中，使濾泡中膠質(zhì)充斥，彌漫性甲狀腺腫晚期即是這種情況。充斥在濾泡中不合格的膠質(zhì)，壓迫著(zhù)浦泡上皮細胞，并且更加刺激周?chē)拈g質(zhì)，使纖維化更加嚴重而形成結節。間質(zhì)明顯纖維化時(shí)血液供應差，使局部變性、壞死、出血。出血時(shí)對局部間質(zhì)刺激更明顯，纖維化也更嚴重，有的結節壁很厚，有的結節壁中甚至有鈣化。從甲狀腺腫發(fā)病過(guò)程來(lái)看，彌漫性早期主要是生理性代償增生，彌漫型晚期除生理性代償增生外，又加上濾泡中膠質(zhì)充斥、濾泡腫大。混合型在多數濾泡膠質(zhì)充斥的情況下，有部分形成結節。結節型時(shí)已形成了較大的囊壁明顯纖維化的結節。

甲狀腺的功能主要是分泌甲狀腺激素，即甲狀腺素(T4)與三碘甲腺原氨酸(T3)人甲狀腺的功能是由垂體前葉分泌的促甲狀腺激素(Thyroid一stimulatinghormone,TSH)所調節。TSH分泌減少時(shí)，甲狀腺萎縮，血流減少，功能降低;而TSH分泌增多時(shí)，甲狀腺增生肥大，血流增加，功能亢進(jìn)。垂體分泌TSH又受到下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放激素(thyro-tropinrel-easmphonnon，TRH)所控制，后者隨垂體門(mén)脈系統血流進(jìn)人垂體前葉，促進(jìn)TSH分泌。當TSH減少時(shí)，TSH分泌亦減少。血中T3T4幾(主要是游離的T3、T4)對垂體分泌TSH起反饋抑制作用。當血中T3、T4濃度增高時(shí)，抑制’TSH對垂體的作用，因而TSH分泌減少，甲狀腺功能下降，血中T3、T4濃度亦隨之下降。當血中T3、T4濃度降低時(shí)，對垂體前葉的負反饋抑制消失，在TRH的作用下，TRH的分泌增加，促使甲狀腺分泌T3、T4。實(shí)驗證明，去甲腎上腺素與多巴胺興奮TRH的合成，提示下丘腦的TRH合成與分泌又受到更高一級的中樞神經(jīng)所控制。在正常情況下，下丘腦一垂體一甲狀腺處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，因此，血中T3、T4濃度得以保持在正常范圍內，甲狀腺的大小亦得以維持正常。某些因素擾亂或破壞其正常的平衡狀態(tài)時(shí)，可促使垂體前葉分泌過(guò)多的TSH，常引起甲狀腺腫。

某些物質(zhì)對甲狀腺激素的合成有不同程度的抑制作用，若過(guò)量服用這些物質(zhì)，可阻礙甲狀腺激素的合成，因而血甲狀腺激素下降，TSH分泌增多，從而引起甲狀腺腫，這些物質(zhì)稱(chēng)為致甲狀腺腫物質(zhì)，常見(jiàn)者有硫氰酸鹽、過(guò)氯酸鹽等，其作用為抑制甲狀腺的攝碘功能。硫脲類(lèi)藥物能抑制甲狀腺內碘的有機結合與碘化酪氨酸的偶聯(lián)，因而能抑制甲狀腺激素的合成，常用以治療甲狀腺功能亢進(jìn);若服用過(guò)量可引起甲狀腺腫。大量服用碘也可抑制甲狀腺內碘的有機結合和引起甲狀腺腫。其他如保泰松、對氨柳酸。雷鎖辛、鈷、理等在不同程度上影響甲狀腺激素的合成，均有致甲狀腺腫的作用。某些食物亦能導致甲狀腺腫，木薯中含氰酸糖苷，食后轉為硫氰酸鹽，抑制甲狀腺攝取碘的功能。

(二)先天性甲狀腺激素合成障礙

在甲狀腺激素生物合成過(guò)程中，可能由于某些酶的缺乏，在甲狀腺攝取碘、碘與酪氨酸的結合、碘化酪氨酸的偶聯(lián)、碘化酪氨酸的脫碘與碘的再利用等方面發(fā)生障礙，因而影響甲狀腺激素的合成，導致TSH分泌增加，引起甲狀腺腫。

(三)炎癥

甲狀腺腫亦可由各種炎癥所引起。亞急性甲狀腺炎可引起甲狀腺的一側或兩側腫大，常伴有局部疼痛，可能是由于病毒感染所引起;急性甲狀腺炎是甲狀腺化膿性感染，多為鏈球菌、葡萄球菌所致，甲狀腺腫大常伴有局部急性炎癥的表現;慢性纖維性甲狀腺炎(Riedelthyroiditis)亦可引起甲狀腺腫，主要病變?yōu)榧谞钕購V泛纖維化，并與周?chē)M織緊密粘連，病因不明，可能與特發(fā)性腺膜后纖維化等原因不明的纖維化疾病為同一類(lèi)疾病。

三、碘的生命意義和人體對碘的需要量

碘對生命的意義在于，它是甲狀腺合成甲狀腺激素的重要的不可少的原料，甲狀腺激素進(jìn)人血液后對機體的某些組織和器官起著(zhù)極為重要的作用，對人類(lèi)的生命活動(dòng)至關(guān)重要，其主要作用是：

(一)產(chǎn)熱作用

它能促進(jìn)體內物質(zhì)的分解而產(chǎn)生熱量和能量，因此它對于維持正常體溫、保持正常生命活動(dòng)是一種不可缺少的激素。當甲狀腺激素不足時(shí)，患者除了出現甲狀腺腫外，還可以表現為無(wú)力、勞動(dòng)能力低下、體溫低，嚴重者出現黏液水腫。

(二)對生長(cháng)發(fā)育的作用

對于小兒，它能促進(jìn)骨骼、肌肉、性功能的發(fā)育。一旦缺乏甲狀腺激素，患者表現為體格矮小、體重輕、上身長(cháng)而下身短、性發(fā)育落后(陰毛、腋毛稀少、月經(jīng)初潮晚、生育能力低等人

(三)促進(jìn)腦發(fā)育

神經(jīng)系統的發(fā)育和成長(cháng)過(guò)程必須要有甲狀腺激素，一旦缺乏會(huì )導致腦發(fā)育落后，出生后表現為程度不同的智力障礙，嚴重的就是克汀病。另外，碘或甲狀腺激素對腦發(fā)育的影響有明顯的時(shí)間性，即在腦發(fā)育的某一階段內，甲狀腺激素影響腦發(fā)育，這個(gè)時(shí)間段稱(chēng)腦發(fā)育的關(guān)鍵期。人腦發(fā)育的關(guān)鍵期有兩個(gè);一個(gè)是胎兒在子宮內發(fā)育的時(shí)期稱(chēng)宮內期，即從懷孕一直到出生;另一個(gè)是生后0-2歲。這兩個(gè)時(shí)期以宮內期更為重要。關(guān)鍵期缺碘就可能發(fā)生腦發(fā)育落后，兩歲以后，即使再補碘，依然會(huì )造成終生智力殘疾。

(四)碘的需要量和供給量

許多研究證明，人體需碘量是100μg/d，最低值為44-75μg/d。碘攝人量小于50μg/d的人群，就會(huì )有甲狀腺腫流行，當碘攝人量達100μg/d時(shí)，甲狀腺腫大率便可降低至10%以下。很多國家調查結果表明，人群尿碘達100μg/d以上，可有效地防止甲狀腺腫發(fā)生。

碘的供給量應為生理需要量的2倍，通常，兒童、成人150μg/d，孕婦175μg/d，哺乳期婦女200μg/d。