藥物治療是我國大部分地區采取的主要治療方法。主要的藥物有甲巰咪唑（他巴唑，賽治、即MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。它們的作用機理是抑制甲狀腺中碘的氧化和有機化，抑制甲狀腺素的合成，但不影響碘的吸收，也不影響已合成的甲狀腺素的釋放。另外PTU還可影響周?chē)M織中T4向T3的轉化。同時(shí)抗甲狀腺藥物還具有免疫抑制的作用，引起甲狀腺自身抗體的下降。有文獻報道它可抑制TRAb的生成。

　　這些藥物可以通過(guò)胎盤(pán)和乳汁，通過(guò)胎盤(pán)能夠抑制胎兒甲狀腺功能。MMI較PTU更易通過(guò)胎盤(pán)。因此目前妊娠合并甲亢的治療指南建議，孕婦在孕期前三個(gè)月一般選擇PTU，又由于PTU肝損害嚴重，所以孕期的后六個(gè)月選擇MMI治療。這只是指南的建議，但在實(shí)際工作中不同的醫生可根據自己的經(jīng)驗和患者的情況做出選擇，也不一定完全按照指南來(lái)處理。因為醫學(xué)是不斷發(fā)展的，治療的策略也不斷變化。

　　不同國家和地區選擇藥物的種類(lèi)也不一樣，例如美國選擇PTU的較多，而歐洲選擇MMI的較多，我國這兩種藥物都用。

　　這兩種藥物都為口服藥，容易接受，不會(huì )引起不可逆的損傷。一般1-2周開(kāi)始起作用，1-2月看到效果；一般用藥療時(shí)間需比較長(cháng)（大部分要1.5-2年）。即使經(jīng)過(guò)正規治療，復發(fā)率也比較高，也就是說(shuō)停藥后仍有30-40%的復發(fā)，需再次治療，不同的研究組統計的數據會(huì )有所差別。

　　藥物治療常見(jiàn)的相對適應癥：

　　（1）癥狀較輕，甲狀腺輕至中度腫大；

　　（2）癥狀嚴重，需要先緩解甲亢癥狀；

　　（3）年齡在20歲以下；

　　（4）妊娠甲亢；

　　（5）年老體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者；

　　（6）輔助131I治療；

　　（7）手術(shù)治療前準備；

　　藥物常見(jiàn)副作用：

　　（1）粒細胞減少：輕度下降，不小于3×10>9/L，一般不需要停藥，可加用升白細胞藥物；治療早期應每周查白細胞一次，若白細胞少于3×10>9/L，如中性粒細胞少于1.5×10>9/L，應考慮停藥；有些嚴重的副作用可導致粒細胞缺乏，一般發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個(gè)月內，或再次用藥的1個(gè)月內；用藥過(guò)程中如出現咽痛、發(fā)熱等癥狀應迅速到醫院檢查；

　　（2）皮疹：可加用抗組織胺藥物，皮疹嚴重時(shí)應停藥；

　　（3）肝損害：他巴唑造成的肝損主要因引起膽汁郁積所致，與總劑量相關(guān)；PTU可直接導致肝細胞損害；輕者停藥后可恢復，重癥可引起肝壞死；

　　PTU特異性副作用還可出現抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性；多數病人無(wú)臨床表現；僅部分呈ANCA相關(guān)性小血管炎，多見(jiàn)于中青年女性，臨床上表現為發(fā)熱、肌肉關(guān)節疼痛、肺和腎損害；停藥后多可恢復，少數重癥需大劑量激素和免疫抑制劑治療；

　　因此藥物有上述的一些副作用，在用藥過(guò)程中需定期監測血常規、肝功能。

　　接下來(lái)談?wù)劶卓旱耐凰刂委煟吹?31治療（131I）。它有哪些適應癥及禁忌癥值得臨床醫生關(guān)注。

　　131I治療世界上已使用70余年，我國開(kāi)展此治療方法也有幾十年。因為這方法相對簡(jiǎn)便、治愈率較高、價(jià)格低廉、不良反應相對較少，在歐美國家，特別是美國接受程度很高，成為大多數成年Graves病（格雷夫斯病）引起甲亢的首選或重點(diǎn)選擇的治療手段。我國也在2013年出臺了格雷夫斯甲亢的131I治療指南。但是由于我國醫療水平發(fā)展不平衡，又由于放射性碘有輻射污染的可能，對設備有所要求，許多醫院不能從事這項治療，因此在我國采取此治療方法還是受到一定的限制。

　　為什么131I能治療甲亢？

　　我們知道碘是甲狀腺激素合成的主要原料，甲狀腺有很強的攝取碘的功能，碘通過(guò)胃腸道的吸收經(jīng)過(guò)血液系統轉運到甲狀腺濾泡中，所以碘在甲狀腺中濃度很高。由于放射碘在體內衰變過(guò)程中能釋放β射線(xiàn)，該射線(xiàn)在人體的平均射程約為0.8mm，進(jìn)入甲狀腺后其能量幾乎全部被甲狀腺組織吸收，它有強的電離輻射能力，進(jìn)而破壞甲狀腺濾泡，導致甲狀腺激素的合成和分泌減少，來(lái)達到治療甲亢的目的，相當于“內科手術(shù)”。

　　131I在甲狀腺內的有效半衰期約為3-5天，一次治療劑量的131I對甲狀腺的持續作用時(shí)間可達1-3個(gè)月，有的可能更長(cháng)，不同的患者有個(gè)體差異。服用放射碘后3-4周開(kāi)始起效，第一次治療后3-6個(gè)月，大約1/3的患者可根據病情進(jìn)行2次治療，約10%患者需多次治療。

　　131I治療甲亢的適應癥

　　（1）成人格雷夫斯病伴2度以上甲狀腺腫大。

　　（2）對抗甲狀腺藥物過(guò)敏或治療失敗。

　　（3）甲亢合并心臟病、血細胞減少、糖尿病、嚴重肝或腎臟疾病等。

　　（4）毒性多結節甲狀腺腫、自主功能性甲狀腺結節合并甲亢。

　　（5）甲狀腺次全切術(shù)后復發(fā)。

　　（6）老年患者、有頸部手術(shù)或外照射史，病程較長(cháng)。

　　（7）有甲狀腺手術(shù)禁忌癥或拒絕手術(shù)者

　　上述適應癥不是絕對的，目前有放寬的趨勢，年齡已不做具體的限制，需要根據病情、醫院的治療經(jīng)驗和患者的接受程度來(lái)決定。

　　131I治療格雷夫斯甲亢的禁忌證

　　主要包括：

　　（1）妊娠或哺乳。

　　（2）確診或臨床懷疑甲狀腺癌(此時(shí)首選手術(shù)治療)；

　　（3）在未來(lái)6個(gè)月內計劃妊娠的女性。

　　（4）嚴重突眼癥，特別是重度浸潤性突眼；

　　有些禁忌是相對的，具體要根據患者的情況，由核醫學(xué)科醫生和患者病情、要求來(lái)決定。治療之前需知情同意。

　　131I治療注意事項

　　對于患者來(lái)說(shuō)，如選擇放射碘治療需要了解一些需要注意的事情，要與核醫學(xué)科的醫生充分溝通。在治療之前還需要完善一些相關(guān)檢查。比如：

　　（1）在治療前需先了解患者131I攝取率及有效半衰期，因為只有能夠攝取碘的患者才能夠進(jìn)行這項治療。

　　（2）碘治療前至少4周避免攝入含碘豐富的食物、使用碘劑或含碘藥物，它們會(huì )影響碘的吸收。

　　（3）抗甲狀腺藥物也會(huì )影響甲狀腺攝碘作用，因此對輕、中度患者，在治療前需停用抗甲狀腺藥物。

　　總的來(lái)說(shuō)治131I有效性達90%以上，臨床治愈率達80%以上。早期甲減發(fā)生率約10-20%，晚期發(fā)生率近60%。不同的醫院由于治療經(jīng)驗等原因，治療效果可能不一樣。

　　最后我們談?wù)劶卓旱氖中g(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)

　　（1）哪些人適合手術(shù)治療：①藥物治療失敗，藥物過(guò)敏或不耐受，中重度甲亢，不能或不愿服藥②甲狀腺巨大，或疑有癌變③不適宜131I治療者④甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者⑤胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者⑥結節性甲狀腺腫伴甲亢者。

　　（2）哪些人不能進(jìn)行手術(shù)治療：①較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼②不能耐受③妊娠早期及晚期④輕癥可用藥物治療者

　　（3）并發(fā)癥：手術(shù)并發(fā)癥：

　　1、手術(shù)野出血，多發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內

　　2、甲狀腺危象，多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內

　　3、喉返神經(jīng)損傷（聲音嘶啞），喉上神經(jīng)損傷（飲水嗆咳）

　　5、甲狀旁腺功能低下，低鈣手足抽搐

　　（4）手術(shù)治療效果：治愈率50-80％；甲狀腺功能減退發(fā)生率8.7%復發(fā)6％(10年)，甲低多在術(shù)后1年，復發(fā)多在術(shù)后5年

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