妊娠甲亢的診斷與治療有哪些？

　　一、妊娠期甲亢臨床上常表現為：

　　1、性急，易激動(dòng)，多疑，失眠，手指震顫。

　　2、怕熱，多汗，有低熱（38度以下），多食易饑，體重減輕，疲乏無(wú)力。

　　3、甲狀腺腫大。

　　4、眼睛突出，兩眼間距離增大。

　　5、心悸，胸悶，氣短，心率多在90-120次/分，伴有心律失常。

　　6、大便次數增加或腹瀉。

　　7、可出現周期性麻痹或重癥肌無(wú)力。

　　若原有甲亢，在妊娠早期有可能加重。

　　二、妊娠期甲亢的治療：

　　1、避免情緒波動(dòng)，適當休息，高熱能、高維生素飲食。對于精神緊張、失眠、心悸及震顫者，先用藥物治療這些病癥。

　　2、某些抗甲狀腺藥物，如丙基硫氧嘧啶等，劑量不宜過(guò)大，病情減輕或穩定后應減量，絕不可驟然停藥，以控制癥狀的最小劑量為維持量。

　　3、如果藥物治療不滿(mǎn)意、或者有壓迫癥狀，應考慮手術(shù)治療。

　　4、禁用放射同位素治療和診斷。

　　5、新生兒娩出后不宜哺乳，并監測甲狀腺功能，如先天性甲元和先天性甲狀腺功能減退（甲減）、巨大甲狀腺腫，并給予及時(shí)診治。

　　三、危急癥狀：

　　妊娠期甲亢患者，如果病情末獲得有效控制，或者由于精神刺激、過(guò)度緊張、引產(chǎn)、分娩、手術(shù)及產(chǎn)后感染等因素，突然加重，呈恐懼及焦慮狀態(tài)，心跳增快可達160次/分以上。多汗、高燒，高熱后又轉為汗閉，可發(fā)展為昏迷、抽搐，要及時(shí)診斷和治療，否則危及生命。

　　如何診斷和治療甲亢？（Graves病）

　　我們常說(shuō)的甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism)，其實(shí)是狹義的甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）。甲狀腺毒癥可分為甲亢類(lèi)型和非甲亢類(lèi)型，泛指任何原因引起的血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多的臨床綜合征，而甲亢特指甲狀腺本身合成并分泌過(guò)多的甲狀腺激素產(chǎn)生的原發(fā)性甲狀腺毒癥。在各種原因引起的甲亢中以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢(Graves病，GD)最常見(jiàn)，占甲亢的80%～85%。

　　“火眼金睛”辨病情

　　1、甲狀腺毒癥表現

　　此類(lèi)表現是由于甲狀腺激素分泌過(guò)多，影響心血管系統、消化系統、骨骼肌肉系統等全身各個(gè)系統所致。

　　典型甲狀腺毒癥表現

　　2、甲狀腺腫大

　　觸診可發(fā)現呈彌漫性腫大，多數質(zhì)地較軟，病程長(cháng)者質(zhì)地變韌，無(wú)壓痛感，可伴血管雜音。

　　甲狀腺腫大外部表現

　　3、眼征

　　甲亢患者的最明顯特點(diǎn)是突眼，可分為單純性突眼和浸潤性突眼。

　　單純性突眼

　　浸潤性突眼

　　眼球前突，突眼度<18mm

　　眼球突出明顯

　　瞬目減少（Stellwag征）

　　眼瞼腫脹，不能閉合

　　上眼瞼攣縮，瞼裂增大，平視時(shí)角膜上緣外露

　　結膜充血、水腫

　　下視時(shí)，上瞼遲落（vonGraefe征）

　　眼外肌麻痹，眼球運動(dòng)障礙、復視

　　上視時(shí)，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）

　　畏光、流淚

　　雙眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良（Mobius征）

　　角膜潰瘍

　　嚴重者失明

　　4、其他表現

　　脛前粘液性水腫，好發(fā)于脛前區，亦可見(jiàn)于足背、趾、踝，表現為局部皮膚增厚、突出表面、無(wú)壓痛、淡紅色或淡紫色、毛孔粗大、內陷明顯、壓之無(wú)凹陷切跡。

　　還有指端粗厚如杵狀指，以及甲剝離等表現。

　　診斷流程要記清

　　甲亢的診斷分兩步走，先進(jìn)行功能診斷來(lái)確定是否為甲狀腺毒癥，再進(jìn)行病因診斷，來(lái)甲狀腺毒癥的病因。

　　1、功能診斷

　　甲狀腺毒癥功能診斷思路

　　有高代謝臨床表現的患者，查其甲狀腺激素水平，若FT4、FT3增高及TSH降低，可作診斷。當FT3、FT4升高，而TSH正常或升高時(shí)，應注意垂體TSH瘤或甲狀腺激素抵抗綜合癥的可能。

　　2、病因診斷

　　患者診斷為甲狀腺毒癥以后，結合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝碘率、甲狀腺超聲、核素掃描等分析甲亢病因。

　　甲狀腺毒癥病因診斷思路

　　其中：

　　自身抗體陽(yáng)性、甲狀腺彌漫性腫大、突眼等提示GD；

　　核素掃描有孤立的熱結節提示自主高功能腺瘤；

　　甲狀腺激素增高但攝碘率降低，提示甲狀腺炎如橋本、亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等；

　　攝入過(guò)量碘(如胺碘酮導致的甲亢），甲狀腺攝碘率降低，提示碘甲亢。

　　藥物治療最常用，檢查肝功不能忘

　　目前臨床上甲亢的治療主要有抗甲狀腺藥物（ATD）治療、131I治療和手術(shù)治療這三種，內分泌科醫生主要采用抗甲狀腺藥物治療。

　　常用的ATD有甲巰咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)兩種。藥物的起始劑量和維持劑量都應該個(gè)體化。MMI起始劑量可達45mg/天，甚至60mg/天，維持劑量一般2.5~10mg/天，少數患者需15mg/天，維持1.5~2年；PTU起始劑量可達450mg/天，甚至600mg/天。

　　需要注意的是，藥物減量不宜過(guò)快，以免甲亢惡化；如果發(fā)生藥物性甲減，勿停藥過(guò)長(cháng)時(shí)間，可以臨時(shí)停藥3~7天，繼以藥物減量，一個(gè)月后復查；如TSH處于正常值低限，需調整藥物劑量。

　　甲功正常后ATD維持至少2年，再評估是否可以停藥。如果甲狀腺超聲血流正常、甲狀腺明顯縮小，且患者的病程短、TSAb呈陰性，ATD的維持劑量也小的話(huà)，一般停藥后復發(fā)率低，可以考慮停藥觀(guān)察，反之則應該延長(cháng)治療時(shí)間。

　　停藥后第1年復發(fā)率最高，故第一年隨診建議：停藥后第1個(gè)月、第3個(gè)月復查，以后每三個(gè)月復查，甲亢癥狀復現則隨時(shí)就診。第2~3年每半年復查一次，3年后每年復查一次。

　　很多甲亢患者停藥后有變甲減的可能，停藥后如果TSH減低、TRAb陽(yáng)性，甲亢復發(fā)可能性大，甲功正常也考慮ATD治療。

　　ATD主要有四方面的副作用：

　　1、粒細胞減少

　　此副作用出現時(shí)一般不需停ATD，只需要減少劑量或適當使用升白細胞藥物即可，必要時(shí)可使用小劑量糖皮質(zhì)激素如強的松。

　　2、皮疹

　　出現皮疹可考慮用抗組胺藥物。如果皮疹不嚴重，可以換用另一種ATD；皮疹嚴重應立即停藥，不建議換用另一種ATD，避免剝脫性皮炎發(fā)生。

　　3、肝功能損害

　　MMI主要引起膽紅素升高導致膽汁郁積；PTU主要引起轉氨酶升高導致肝細胞損害。輕者可以使用保肝藥，無(wú)需停ATD；轉氨酶升高至正常值上限3倍以上，需停藥觀(guān)察，以后根據情況決定是否繼續ATD治療；重癥可引起肝壞死，需立即停藥，以后也禁用。

　　4、血管炎

　　主要由PTU引起抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎，MMI也可引起，多見(jiàn)于中青年女性，臨床表現為發(fā)熱、肌肉關(guān)節疼痛、咯血、腎衰、紫癜和貧血等。停用ATD后多可恢復，由PTU引起的可換用MMI。少數重癥需糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，另外進(jìn)行血液凈化治療、血漿置換等，慢性腎功能不全者需血液透析維持。

　　由于A(yíng)TD的這些副作用，治療前要常規查血常規和肝功能，中性粒細胞<500/mm3或肝轉氨酶大于正常值上限5倍以上，暫不用藥。治療前進(jìn)行心電圖檢查，尤其是老年患者，有緩慢性心律失常存在的可能，如果使用β受體阻斷劑，后果嚴重。

　　由于粒細胞缺乏及肝損發(fā)生無(wú)法預見(jiàn)，故用藥前一定要告知患者可能出現的癥狀并在病歷中注明：發(fā)生發(fā)熱、咽痛、乏力、納差、黃疸、皮疹時(shí)立即停藥并到醫院檢查。

　　用藥后前三個(gè)月尤其是前一個(gè)月藥物不良反應發(fā)生率高，前兩周應每周復查血常規和肝功能。如正常，兩周后再次復查，同時(shí)復查甲功調整ATD劑量。以后每個(gè)月復查，3個(gè)月后可以每1~2個(gè)月復查，病情穩定后可每3~6個(gè)月復查，但仍要提醒患者粒細胞缺乏和肝功能損傷癥狀出現時(shí)需立即停藥就診。

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