如何診斷和治療甲亢？

　　我們常說(shuō)的甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism)，其實(shí)是狹義的甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）。甲狀腺毒癥可分為甲亢類(lèi)型和非甲亢類(lèi)型，泛指任何原因引起的血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多的臨床綜合征，而甲亢特指甲狀腺本身合成并分泌過(guò)多的甲狀腺激素產(chǎn)生的原發(fā)性甲狀腺毒癥。在各種原因引起的甲亢中以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢(Graves病，GD)最常見(jiàn)，占甲亢的80%～85%。

　　“火眼金睛”辨病情

　　1、甲狀腺毒癥表現

　　此類(lèi)表現是由于甲狀腺激素分泌過(guò)多，影響心血管系統、消化系統、骨骼肌肉系統等全身各個(gè)系統所致。

　　典型甲狀腺毒癥表現

　　2、甲狀腺腫大

　　觸診可發(fā)現呈彌漫性腫大，多數質(zhì)地較軟，病程長(cháng)者質(zhì)地變韌，無(wú)壓痛感，可伴血管雜音。

　　甲狀腺腫大外部表現

　　3、眼征

　　甲亢患者的最明顯特點(diǎn)是突眼，可分為單純性突眼和浸潤性突眼。

　　單純性突眼

　　浸潤性突眼

　　眼球前突，突眼度<18mm

　　眼球突出明顯

　　瞬目減少（Stellwag征）

　　眼瞼腫脹，不能閉合

　　上眼瞼攣縮，瞼裂增大，平視時(shí)角膜上緣外露

　　結膜充血、水腫

　　下視時(shí)，上瞼遲落（von Graefe征）

　　眼外肌麻痹，眼球運動(dòng)障礙、復視

　　上視時(shí)，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）

　　畏光、流淚

　　雙眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良（Mobius征）

　　角膜潰瘍

　　嚴重者失明

　　4、其他表現

　　脛前粘液性水腫，好發(fā)于脛前區，亦可見(jiàn)于足背、趾、踝，表現為局部皮膚增厚、突出表面、無(wú)壓痛、淡紅色或淡紫色、毛孔粗大、內陷明顯、壓之無(wú)凹陷切跡。

　　還有指端粗厚如杵狀指，以及甲剝離等表現。

　　診斷流程要記清

　　甲亢的診斷分兩步走，先進(jìn)行功能診斷來(lái)確定是否為甲狀腺毒癥，再進(jìn)行病因診斷，來(lái)甲狀腺毒癥的病因。

　　1、功能診斷

　　甲狀腺毒癥功能診斷思路

　　有高代謝臨床表現的患者，查其甲狀腺激素水平，若FT4、FT3增高及TSH降低，可作診斷。當FT3、FT4升高，而TSH正常或升高時(shí)，應注意垂體TSH瘤或甲狀腺激素抵抗綜合癥的可能。

　　2、病因診斷

　　患者診斷為甲狀腺毒癥以后，結合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝碘率、甲狀腺超聲、核素掃描等分析甲亢病因。

　　甲狀腺毒癥病因診斷思路

　　其中：

　　自身抗體陽(yáng)性、甲狀腺彌漫性腫大、突眼等提示GD；

　　核素掃描有孤立的熱結節提示自主高功能腺瘤；

　　甲狀腺激素增高但攝碘率降低，提示甲狀腺炎如橋本、亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等；

　　攝入過(guò)量碘(如胺碘酮導致的甲亢），甲狀腺攝碘率降低，提示碘甲亢。

　　藥物治療最常用，檢查肝功不能忘

　　目前臨床上甲亢的治療主要有抗甲狀腺藥物（ATD）治療、131I治療和手術(shù)治療這三種，內分泌科醫生主要采用抗甲狀腺藥物治療。

　　常用的ATD有甲巰咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)兩種。藥物的起始劑量和維持劑量都應該個(gè)體化。MMI起始劑量可達45 mg/天，甚至60 mg/天，維持劑量一般2.5~10 mg/天，少數患者需15 mg/天，維持1.5~2年；PTU起始劑量可達450 mg/天，甚至600 mg/天。

　　需要注意的是，藥物減量不宜過(guò)快，以免甲亢惡化；如果發(fā)生藥物性甲減，勿停藥過(guò)長(cháng)時(shí)間，可以臨時(shí)停藥3~7天，繼以藥物減量，一個(gè)月后復查；如TSH處于正常值低限，需調整藥物劑量。

　　甲功正常后ATD維持至少2年，再評估是否可以停藥。如果甲狀腺超聲血流正常、甲狀腺明顯縮小，且患者的病程短、TSAb呈陰性，ATD的維持劑量也小的話(huà)，一般停藥后復發(fā)率低，可以考慮停藥觀(guān)察，反之則應該延長(cháng)治療時(shí)間。

　　停藥后第1年復發(fā)率最高，故第一年隨診建議：停藥后第1個(gè)月、第3個(gè)月復查，以后每三個(gè)月復查，甲亢癥狀復現則隨時(shí)就診。第2~3年每半年復查一次，3年后每年復查一次。

　　很多甲亢患者停藥后有變甲減的可能，停藥后如果TSH減低、TRAb陽(yáng)性，甲亢復發(fā)可能性大，甲功正常也考慮ATD治療。

　　ATD主要有四方面的副作用：

　　1、粒細胞減少

　　此副作用出現時(shí)一般不需停ATD，只需要減少劑量或適當使用升白細胞藥物即可，必要時(shí)可使用小劑量糖皮質(zhì)激素如強的松。

　　2、皮疹

　　出現皮疹可考慮用抗組胺藥物。如果皮疹不嚴重，可以換用另一種ATD；皮疹嚴重應立即停藥，不建議換用另一種ATD,避免剝脫性皮炎發(fā)生。

　　3、肝功能損害

　　MMI主要引起膽紅素升高導致膽汁郁積；PTU主要引起轉氨酶升高導致肝細胞損害。輕者可以使用保肝藥，無(wú)需停ATD；轉氨酶升高至正常值上限3倍以上，需停藥觀(guān)察，以后根據情況決定是否繼續ATD治療；重癥可引起肝壞死，需立即停藥，以后也禁用。

　　4、血管炎

　　主要由PTU引起抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎，MMI也可引起，多見(jiàn)于中青年女性，臨床表現為發(fā)熱、肌肉關(guān)節疼痛、咯血、腎衰、紫癜和貧血等。停用ATD后多可恢復，由PTU引起的可換用MMI。少數重癥需糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，另外進(jìn)行血液凈化治療、血漿置換等，慢性腎功能不全者需血液透析維持。

　　由于A(yíng)TD的這些副作用，治療前要常規查血常規和肝功能，中性粒細胞<500/mm3或肝轉氨酶大于正常值上限5倍以上，暫不用藥。治療前進(jìn)行心電圖檢查，尤其是老年患者，有緩慢性心律失常存在的可能，如果使用β受體阻斷劑，后果嚴重。

　　由于粒細胞缺乏及肝損發(fā)生無(wú)法預見(jiàn)，故用藥前一定要告知患者可能出現的癥狀并在病歷中注明：發(fā)生發(fā)熱、咽痛、乏力、納差、黃疸、皮疹時(shí)立即停藥并到醫院檢查。

　　用藥后前三個(gè)月尤其是前一個(gè)月藥物不良反應發(fā)生率高，前兩周應每周復查血常規和肝功能。如正常，兩周后再次復查，同時(shí)復查甲功調整ATD劑量。以后每個(gè)月復查，3個(gè)月后可以每1~2個(gè)月復查，病情穩定后可每3~6個(gè)月復查，但仍要提醒患者粒細胞缺乏和肝功能損傷癥狀出現時(shí)需立即停藥就診。

　　關(guān)于妊娠期甲亢的幾大關(guān)鍵問(wèn)題

　　Q1、甲亢孕婦在飲食上應注意什么？

　　甲亢孕婦應多攝入高能量、高蛋白、高鈣、富含維生素的食物，同時(shí)限制碘的攝入，忌食海帶、海魚(yú)、海蟄皮、紫菜等高碘食物。在確保母嬰營(yíng)養的同時(shí)，防止病情加重。

　　Q2、“妊娠期一過(guò)性甲狀腺毒癥”與“Graves病”如何鑒別？

　　“妊娠期一過(guò)性甲狀腺毒癥”（gestational transient thyrotoxicosis， GTT）又稱(chēng) “HCG 相關(guān)性甲亢”，發(fā)生率占孕婦的2～3%。本病主要發(fā)生在妊娠早期，是由于血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平升高，過(guò)量的HCG刺激甲狀腺表面的TSH 受體，引起甲狀腺毒癥（FT4或FT3輕度增高、TSH水平減低），常常伴有妊娠劇吐，隨著(zhù)妊娠時(shí)間的延長(cháng)，體內HCG水平逐漸回落，甲狀腺功能也逐漸恢復正常。

　　需要說(shuō)明的是，“GTT”是發(fā)生于妊娠早期甲狀腺功能的一過(guò)性生理變化，甲亢癥狀較輕，通常不需要抗甲狀腺藥物治療，與真正的病理性“甲亢”（如Graves病）不是一回事，一旦被誤診而錯誤地服用抗甲狀腺藥物，很可能導致甲減，對孕婦和胎兒造成危害。為避免誤診誤治，一定要做好兩者的鑒別。

　　一般說(shuō)來(lái)，Graves病患者大多都有自身免疫性甲狀腺疾病史，主要表現為心慌、消瘦、多汗等甲亢癥狀，一般不會(huì )出現劇烈的嘔吐，查體多有甲狀腺彌漫性腫大及突眼，TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽(yáng)性。如果未經(jīng)治療，甲亢會(huì )隨著(zhù)妊娠時(shí)間的延長(cháng)而逐漸加重，不會(huì )自行緩解。

　　而“GTT”主要見(jiàn)于孕早期，突出表現為劇烈惡心、嘔吐等消化道癥狀，而甲亢癥狀相對較輕，患者通常沒(méi)有自身免疫性甲狀腺疾病史，體檢甲狀腺一般無(wú)腫大，TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體常常陰性，患者甲狀腺功能的改變多為暫時(shí)性，隨著(zhù)妊娠時(shí)間的延長(cháng)會(huì )逐漸恢復正常。

　　Q3、服用抗甲狀腺藥物（ATD）期間可以哺乳嗎？

　　傳統觀(guān)念認為，母親甲亢不能哺乳。但近年的諸多臨床研究表明，甲亢患者服用中等劑量（PTU＜300㎎/日或MMI＜20㎎/日）的ATD（無(wú)論是PTU還是MMI）產(chǎn)后哺乳是安全的，不會(huì )影響嬰兒的甲狀腺功能，也未發(fā)現粒細胞減少、肝功損害等并發(fā)癥。為安全起見(jiàn)，建議患者在哺乳后立即服藥，四個(gè)小時(shí)之后再喂第二次奶，使哺乳與上次服藥間隔至少3～4小時(shí)，此時(shí)乳汁中藥物濃度已經(jīng)很低，對嬰兒幾無(wú)影響。

　　Q4、甲狀腺疾病會(huì )遺傳嗎？

　　自身免疫性甲狀腺疾病（如毒性彌漫性甲狀腺腫和橋本甲狀腺炎）具有遺傳傾向。父母有甲狀腺疾病，其子女患甲狀腺疾病的幾率會(huì )增加，但不表示后代一定會(huì )患甲狀腺疾病。因此，患有甲狀腺疾病的患者及其子女都應當了解甲狀腺疾病的一些基本常識，定期檢查甲狀腺，以防患于未然。

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