妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷

　　近日，美國甲狀腺協(xié)會(huì ) (ATA) 發(fā)布了最新 2017 年版妊娠期間和產(chǎn)后甲狀腺疾病的診斷和管理指南，并將相關(guān)推薦建議發(fā)表在 Thyroid 雜志上，這也是 ATA 時(shí)隔多年對 2011 年版指南的更新和修訂。

　　指南很長(cháng)，臨床很忙。來(lái)快速 get 指南 10 個(gè)重要變動(dòng)。

　　妊娠期碘營(yíng)養：?jiǎn)未文颉?4h 尿碘濃度不能有效反應個(gè)體碘情況

　　1. 17 版和 11 版 ATA 指南都提出，計劃懷孕或處于妊娠期的女性，應該提前三個(gè)月開(kāi)始在正常飲食的同時(shí)口服含 150μg 的碘補充劑。補碘形式應該碘化鉀為宜。而 WHO 推薦妊娠期和哺乳期婦女碘攝入量都是 250μg。

　　2. 指南特別強調：?jiǎn)未文蚧?24 h 尿碘濃度并不能有效反應個(gè)體碘營(yíng)養情況。尿碘中位數雖然可以用于評估人群的碘狀態(tài)，但是尿碘容易受到尿量和妊娠期間尿碘排泄波動(dòng)的影響，24 h 尿雖優(yōu)于單次尿碘，但是同樣存在取樣困難和不易操作的問(wèn)題，所以并不能有效的反應個(gè)體碘營(yíng)養狀態(tài)。

　　3. 妊娠期和產(chǎn)后避免過(guò)量攝入碘：碘過(guò)量主要來(lái)自含碘藥物，例如胺碘酮、含碘造影劑等情況。甲狀腺疾病患者的碘脫逸功能受損，可以引起甲減的發(fā)生。胎兒甲狀腺需要在妊娠 36 周以后方能發(fā)育健全，所以碘過(guò)量也容易引起胎兒甲減。

　　（亞臨床）甲狀腺功能減退癥：管理和治療策略依然沒(méi)有達成共識

　　大量回顧性及病例對照研究結果表明臨床甲減對母兒都有不利影響。雖然目前左旋甲狀腺素 L-T4 干預的前瞻性隨機研究還很少，但從已有的實(shí)驗數據仍然建議想要懷孕的甲減女性進(jìn)行 L-T4 口服治療。

　　1. 對于妊娠期甲減患者不推薦使用如三碘甲狀腺原氨酸和干甲狀腺片。對于亞甲減且自身受體陰性的女性，想自然受孕的情況下，L-T4 效果還未明確，不過(guò)可以考慮使用低劑量的 L-T4（25-50mcg/d）。

　　2. 值得注意的是，指南中提出進(jìn)行 IVF 或 ICSI 的亞甲減女性應該進(jìn)行 L-T4 治療，控制 TSH＜2.5Mu/L。

　　甲減或亞甲減女性，應該妊娠中期之前每四周檢查一次 TSH，妊娠近 30 周時(shí)至少檢查一次。臨床上應該告知育齡期的甲減女性，備孕需要增加 L-T4 劑量的可能，一旦懷孕應該及時(shí)與醫生取得聯(lián)系，分娩后 LT4 應該減至孕前劑量，并于產(chǎn)后約 6 周進(jìn)行甲狀腺功能檢測。甲減得到充分治療的孕婦，指南不推薦做孕婦或胎兒的相關(guān)檢查。

　　充滿(mǎn)荊棘的妊娠甲亢治療之路：對妊娠女性，MMI 和 PTU 均有一定風(fēng)險

　　1. 在懷孕早期不推薦服用甲巰咪唑（MMI），而是選擇丙基硫氧嘧啶（PTU）治療。

　　對于妊娠女性，無(wú)論甲巰咪唑（MMI）還是丙基硫氧嘧啶（PTU）都不絕對安全。以前的研究表明 MMI 會(huì )導致新生兒出生缺陷，但是最新研究顯示兩種藥物均有一定風(fēng)險。考慮藥物的致畸率，在甲狀腺功能正常后停用抗甲狀腺藥物。停藥后應當沒(méi) 1-2 周做一次甲狀腺功能檢查和臨床檢查來(lái)評估孕婦和胎兒的甲狀腺狀態(tài)。根據評估結果決定是否繼續停用 ATD 藥物。

　　2. 停用 ATD 藥物的甲狀腺毒癥高風(fēng)險需要繼續治療的孕婦，推薦使用 PTU 治療孕婦甲亢，持續到妊娠 16 周。

　　當從 MMI 換用 PTU 時(shí)，應當使用 1:20 的劑量比例。如果妊娠 16 周后仍然需要進(jìn)行抗甲狀腺素治療，目前仍不清楚是繼續 PTU 還是 MMI，指南目前無(wú)法做出關(guān)于換藥的推薦。

　　3. 妊娠期服用 ATD 藥物應使用 PTU 或 MMI 的最低有效劑量。妊娠服用抗甲狀腺藥物的女性，每 4 周應該檢查一次 FT4/ 總 T4 和 TSH 水平。

　　4. 指南提出患者有 Graves 治療史，推薦妊娠早期測定血清 TRAb，如果在濃度升高，應該在 18-22 周時(shí)重復測定，如果妊娠早期 TRAb 檢測不到或很低就不需要重復測定。如果患者整個(gè)妊娠中期需要服用 ATD 藥物，指南推薦在 18-22 周重復測 TRAb，若升高或者妊娠晚期服用 ATD 藥物的，在 30-34 周需要再次測定 TRAb 來(lái)評估是否需要進(jìn)行新生兒和產(chǎn)后監測。

　　5. 17ATA 指南中強調除非出現胎兒甲亢，否則不建議 LT4 和抗甲狀腺藥物的聯(lián)合應用。

　　甲狀腺切除術(shù)很少用于治療妊娠期甲亢，如果需要，最佳手術(shù)時(shí)間為妊娠中期第 4-6 個(gè)月。如果孕婦 TRAb 濃度超過(guò)正常上限的 3 倍，需要在整個(gè)妊娠期監測胎兒是否有發(fā)生甲亢的可能，即使母親甲狀腺功能已恢復正常。

　　教你看懂甲狀腺功能報告單

　　甲狀腺乳頭狀癌約占甲狀腺癌的 85%，發(fā)病率呈逐年增加趨勢。任何年齡均可發(fā)病，多見(jiàn)于兒童或年輕（40 歲前）女性。腫瘤雖生長(cháng)緩慢，但病灶常可經(jīng)腺內淋巴管轉移至頸部淋巴結。準確判斷甲狀腺乳頭狀癌患者的頸部淋巴結是否轉移對臨床治療方案的選擇和患者的預后至關(guān)重要。

　　在近期的研究和治療指南中，將 CT 檢查列入甲狀腺乳頭狀癌術(shù)前檢查的必備之一，來(lái)彌補超聲檢查的不足。但是隨后的很多研究發(fā)現，CT 檢查在判斷頸部外側淋巴結是否轉移方面并沒(méi)有達到人們的預期，遠不如超聲。

　　多數學(xué)者的研究中強化 CT 在判斷頸部淋巴結轉移的準確度上差異較大，為何會(huì )產(chǎn)生這種差異，到底 CT 檢查在判斷甲狀腺癌頸部淋巴結是否轉移的上有沒(méi)有價(jià)值。在近日（2017 年 1 月 26 日）AJNR 發(fā)表的一篇文章中給出了相應的答案。

　　該文章的作者 Jeong Hyun Lee，來(lái)自韓國首爾 Asan 醫學(xué)中心，他和其團隊認為，這種差異主要原因是 CT 強化是在碘對比劑注入人體之后的多少秒進(jìn)行的掃描。在以往的研究中，掃描的延遲時(shí)間多在 35-60 秒不等。

　　在之前發(fā)現強化 CT 在鑒別頸部淋巴結轉移方面具有較高價(jià)值的一項研究中，所采用的延遲時(shí)間為 25 秒。作者大膽猜測動(dòng)脈期的 CT 強化掃描是鑒別甲狀腺乳頭狀癌頸部外側淋巴結是否轉移的最佳時(shí)期，并通過(guò)回顧性研究證明了這種推論。

　　該項回顧性研究共納入甲狀腺乳頭狀癌患者 131 例（首診 107 例，復發(fā) 24 例），頸部外側淋巴結 327 例（其中 177 例轉移，150 例為良性）。CT 掃描方案共 3 種：

　　A. 100 ml 碘對比劑注入后 70 秒掃描；

　　B. 100 ml 碘對比劑注入后 35 秒掃描；

　　C. 75 ml 碘對比劑注入后 25 秒掃描。

　　所有的患者均進(jìn)行了其中一種方案的 CT 強化掃描。影像結果由兩名醫生各自進(jìn)行評閱，判斷頸部淋巴結的良惡性。然后對數據處理分析，采用 ROC 曲線(xiàn)對各組的診斷的準確性進(jìn)行比較，并對各組間進(jìn)行比較分析。

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　　圖 1 顯示的為淋巴結感興趣區的畫(huà)取和 CT 值的計算。圖 A 從左到右分別是方案 C，B 和 A。對于淋巴結密度值的計算采用的本身的淋巴結的 CT 值，和是與周?chē)鷦?dòng)、靜脈和肌肉的比值多個(gè)參數

　　研究結果發(fā)現，方案 C 頸部外側轉移和良性淋巴結間的差異最大，具有最高的鑒別診斷淋巴結轉移的效能。方案 A 和 B，兩名審閱者均發(fā)現診斷效能均低于方案 C，也就是說(shuō)強化 CT 在注入 75 ml 對比劑后 25 秒（動(dòng)脈期）掃描為最佳鑒別診斷淋巴結良性和轉移的方案，其臨界值為 99 HU，敏感度、特異度和準確度分別為 83%～87%、93.7%～97.9% 和 81.2%～87%。

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　　圖 2 是其中一名閱讀者的對三種方案下的頸部淋巴結的影像數據分析結果，顯示在 25S（動(dòng)脈期）時(shí)良惡性的淋巴結之間的 CT 值之間差距最大

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　　圖 3 三種 CT 強化掃描方案診斷頸部淋巴結轉移的 ROC 曲線(xiàn)，結果顯示方案 C（紅色）曲線(xiàn)下面積最大，表明其診斷效能最高

　　總結

　　在診斷甲狀腺乳頭狀癌的頸部外側淋巴結轉移方面，強化 CT 具有一定的應用價(jià)值，但要合理制定掃描的方案，推薦 75 ml 碘對比劑注入后 25 秒進(jìn)行掃描。

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