不用B超，如何初步診斷甲狀腺疾病

　　隨著(zhù)不斷的技術(shù)完善和研究深入，DCE-MRI的敏感性和準確性將進(jìn)一步提高，其在甲狀腺疾病的診斷和鑒別診斷中也將具有可觀(guān)的應用價(jià)值。

　　甲狀腺疾病是臨床常見(jiàn)的內分泌系統疾病，在其診斷的過(guò)程中，影像診斷不可或缺。目前超聲是檢查甲狀腺的首選方法，但在甲狀腺疾病的鑒別方面缺乏敏感及特異的指標。MRI具有高分辨率、多參數成像的特點(diǎn)，在甲狀腺疾病診斷中的價(jià)值逐漸受到重視。

　　動(dòng)態(tài)對比增強MRI（DCE-MRI）是一種較為成熟的MRI檢查方法，可以反映組織的灌注情況、細胞外間隙體積及血管通透性等[1]。其評估分析方式有定性分析和定量分析。定性分析以強化峰值（PH）、最大斜率（Smax）、達峰時(shí)間（Tpeak）、強化率（Slope）、流出率和時(shí)間-信號強度曲線(xiàn)（TIC）為參數來(lái)評估病變。定量分析則是通過(guò)藥代動(dòng)力學(xué)模型計算得出微循環(huán)參數，一般包括：容量轉運常數（Ktrans）、速率常數（Kep）、血管外細胞外間隙容積分數（Ve）等。目前研究顯示，DCE-MRI在甲狀腺疾病診療中具有一定的價(jià)值。

　　甲狀腺相關(guān)眼病的分期評估

　　甲狀腺相關(guān)性眼病（TAO）是甲狀腺疾病引起眼部受累的自身免疫反應。該病引起眶周組織炎細胞浸潤和增生纖維化，導致眼球受壓、活動(dòng)受限甚至失明。根據病程，TAO分為活動(dòng)期和穩定期，活動(dòng)期是免疫抑制治療的最佳時(shí)期，因此，準確判斷TAO分期對治療具有重要意義。

　　]以DCE-MRI強化率（ER）、流出率（WR）和達峰時(shí)間（Tpeak）為參數分析了TAO眼外肌受累特點(diǎn)，并將圖像經(jīng)過(guò)處理后形成時(shí)間-信號強度曲線(xiàn)（TIC）。結果發(fā)現，TIC形態(tài)在正常對照組為Ⅲ型（流出型），TAO活動(dòng)期組為Ⅱ型（平臺型），而TAO穩定期組為Ⅰ型（漸進(jìn)型），其中，流出型代表組織微血管豐富，血管通透性高；平臺型代表微循環(huán)被破壞，組織代謝水平降低；漸進(jìn)型代表疾病較活動(dòng)期平臺型曲線(xiàn)加重，眼外肌細胞出現纖維化，微血流灌注減低。

　　利用DCE-MRI的Ktrans、Kep、Ve及IAUC等定量指標評價(jià)了TAO眼外肌受累特點(diǎn)。試驗入組17例及正常對照組27例，均行DCE-MRI檢查，利用后處理軟件分別得到TAO組和正常對照組的內直肌、下直肌、外直肌及上直肌復合體的各個(gè)動(dòng)態(tài)增強參數值，包括Ktrans、Kep、Ve及IAUC。結果顯示，與正常對照組相比，TAO組內直肌Ktrans、Kep、IAUC，下直肌Ktrans、Kep、Ve值減低（P<0.05）；上直肌Kep、Ve、IAUC值增高（P<0.05）。外直肌各參數值及內直肌Ve、下直肌IAUC、上直肌Ktrans無(wú)差異（P>0.05）。在定量DCE-MRI四個(gè)參數中，Ktrans值最為敏感。研究提示，DCE-MRI對于TAO眼外肌受累評估有參考作用，Ktrans值最敏感，對于反映組織微循環(huán)變化最有意義。

　　甲狀腺結節性質(zhì)的評估

　　甲狀腺結節十分常見(jiàn)，高清晰超聲在人群中的檢出率高達20%-67%，其中5%-17%的甲狀腺結節屬于惡性。因此，發(fā)現甲狀腺結節后需進(jìn)一步鑒別其良惡性。甲狀腺細針抽吸細胞學(xué)檢查（FNAC）是目前臨床最常用的檢查手段；除此以外，DCE-MRI在其評估中作用的研究也日益增多。

　　對29例甲狀腺結節患者使用對比劑Gd-DTPA-BMA（釓雙胺）行DCE-MRI掃描，經(jīng)軟件處理圖像后形成時(shí)間-信號強度曲線(xiàn)（TIC），并計算峰值時(shí)間（Tpeak）、斜率（Slope）、最大強化率（ER）、最大信號強度（SImax）及清除率（WR320s）等參數。根據Tpeak和WR320s的差異，總結了6種類(lèi)型TIC（圖1）。結果顯示，大多數甲狀腺癌表現為Ⅲ型曲線(xiàn)，所有甲狀腺癌均表現為Ⅱ型或Ⅲ型曲線(xiàn)。大多數良性結節表現為Ⅳ型曲線(xiàn)，所有橋本甲狀腺炎均表現為Ⅳ型曲線(xiàn)，結節性甲狀腺腫各種曲線(xiàn)類(lèi)型均可出現，但絕大多數為Ⅳ型曲線(xiàn)。以Ⅱ型及Ⅲ型動(dòng)態(tài)曲線(xiàn)作為診斷甲狀腺癌的標準，敏感性、特異性、準確性、陽(yáng)性預測值、陰性預測值分別為100%、84.6%、90.2%、78.9%、100%。DCE-MRI有助于甲狀腺良惡性結節的鑒別，以Ⅱ型及Ⅲ型曲線(xiàn)作為診斷甲狀腺癌的標準可獲得較高的準確性。

　　]比較了DCE-MRI和FNAC對發(fā)現結節性甲狀腺腫中甲狀腺癌的診斷價(jià)值。結果顯示，DCE-MRI發(fā)現甲狀腺癌的敏感性和陰性預測值均為100%，特異性、準確性和陽(yáng)性預測值分別為85%、88%和56%，優(yōu)于FNAC檢查。

　　隨著(zhù)不斷的技術(shù)完善和研究深入，DCE-MRI的敏感性和準確性將進(jìn)一步提高，其在甲狀腺疾病的診斷和鑒別診斷中也將具有可觀(guān)的應用價(jià)值。

　　橋本甲狀腺毒癥，如何鑒別診斷？

　　病史：患者女，46歲，因“發(fā)現頸部腫大3天”入院。

　　既往無(wú)特殊病史；其姐姐、弟弟均患有甲亢史，抗甲亢藥物治療中。

　　發(fā)病以來(lái)無(wú)心慌、手抖、怕熱多汗、體重下降，就診前數天每天大便2～3次，質(zhì)地正常。

　　查體：無(wú)突眼，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地韌，無(wú)壓痛，未及包塊，可聞及血管雜音。肺部無(wú)異常，心率70次/分，律齊，腹部未及異常，下肢無(wú)水腫。雙手無(wú)震顫。

　　初步檢查：促甲狀腺激素（TSH）＜0.01μIU/ml（0.38～4.31），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）3.65ng/dl（0.78～1.86），血清游離甲狀腺素（FT4）為9.37pg/ml（1.8～3.8），TPO-Ab＞1000IU/ml，TgAb＞2000IU/ml。

　　甲狀腺超聲提示，甲狀腺彌漫性腫大，實(shí)質(zhì)回聲呈網(wǎng)絡(luò )狀改變，雙葉散在多個(gè)等回聲及稍高回聲團，周邊可見(jiàn)窄低回聲暈圈，邊界清，最大8.1×6.1mm，異常回聲周邊見(jiàn)環(huán)狀血流信號，余甲狀腺血流信號呈火海征。

　　問(wèn)題：根據已有輔檢，患者應考慮什么診斷？

　　答：患者TPO-Ab和TgAb極高，且超聲提示甲狀腺彌漫性腫大、實(shí)質(zhì)回聲呈網(wǎng)絡(luò )狀改變，甲狀腺功能提示甲狀腺毒癥，但癥狀較輕。結合病史及體征，可除外亞急性甲狀腺炎、無(wú)痛性甲狀腺炎、TSH瘤，醫源性甲亢等，需考慮橋本氏甲狀腺毒癥可能。

　　另外，甲狀腺結節診斷成立，不除外炎癥反應引起可能，超聲無(wú)惡性征象，6～12個(gè)月隨訪(fǎng)觀(guān)察。

　　問(wèn)題：什么是橋本甲狀腺毒癥？如何診斷？需要和什么疾病鑒別？

　　答：橋本甲狀腺毒癥有狹義和廣義之分——

　　狹義：①橋本甲狀腺炎所致的濾泡破壞，甲狀腺激素釋放入血；②橋本甲狀腺炎合并Graves病，也叫橋本甲亢。

　　廣義：①+②。橋本甲狀腺毒癥與單純的Graves病甲亢臨床表現類(lèi)似，二者需仔細鑒別！鑒別方法如下：

　　問(wèn)題：患者最可能是哪種橋本甲狀腺毒癥？還需做哪些檢查？

　　答：患者甲亢癥狀輕，結合甲狀腺體征（可聞及血管雜音）及超聲（甲狀腺血流信號呈火海征）提示存在Graves病可能，考慮橋本合并Graves病，即橋本甲亢。還需檢查T(mén)RAb、甲狀腺同位素掃描，鑒別困難的話(huà)，還可以進(jìn)行甲狀腺穿刺檢查，明確病理類(lèi)型。

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