揭秘優(yōu)甲樂(lè )“失效”背后的真正原因

　　優(yōu)甲樂(lè )的有效成分是左旋甲狀腺素（L-T4），其含量明確，藥效好，主要用于各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的補充及替代治療。但由于臨床醫生及患者對優(yōu)甲樂(lè )的認識不足，沒(méi)有掌握其服用方法，常誤認為優(yōu)甲樂(lè )“失效”，導致病情控制不佳。

　　由于甲狀腺疾病的患病率越來(lái)越高，醫生使用優(yōu)甲樂(lè )的頻率也越來(lái)越高。很多人會(huì )問(wèn)，為什么說(shuō)明書(shū)上推薦晨起空腹服用優(yōu)甲樂(lè )？甚至有時(shí)候，盡管我們認為優(yōu)甲樂(lè )的使用劑量已經(jīng)充分，但是患者TSH水平仍然未得到有效控制？說(shuō)到底還是我們自身對優(yōu)甲樂(lè )的認識不足，其實(shí)很多原因都會(huì )影響優(yōu)甲樂(lè )的吸收，導致其藥物濃度下降。

　　大家都知道，對于甲狀腺乳頭狀癌來(lái)說(shuō)，TSH抑制治療是一個(gè)非常重要的手段。但是臨床上發(fā)現，有些病人已經(jīng)吃了很多優(yōu)甲樂(lè )了，但是TSH水平還是未得到很好的抑制。是否像其他專(zhuān)家所說(shuō)，跟有些病人體內缺乏脫碘酶有關(guān)呢？

　　如果臨床發(fā)現，我們認為優(yōu)甲樂(lè )的服用量已經(jīng)足了，但是TSH還是不抑制，要詢(xún)問(wèn)一下幾點(diǎn)。

　　1、優(yōu)甲樂(lè )的來(lái)源：有些患者的優(yōu)甲樂(lè )是從藥店購買(mǎi)的，但是不排除藥店會(huì )有假藥的可能。

　　2、如果能確定優(yōu)甲樂(lè )是來(lái)自正規醫院，還需進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)患者的服藥時(shí)間是否正確；服藥的依從性是否很好；吃藥之后有沒(méi)有立即喝牛奶、豆漿等，有沒(méi)有吃鈣片等，因為這些會(huì )影響優(yōu)甲樂(lè )的吸收。

　　3.、詢(xún)問(wèn)有無(wú)胃腸道疾病，是否服用質(zhì)子泵抑制劑等；有無(wú)乳糖不耐受的表現，如喝牛奶不耐受。

　　4、 如果上述情況都排除了，再考慮其他因素：如甲狀腺激素抵抗綜合癥，比較少見(jiàn)的有脫碘酶異常；更少見(jiàn)的病因是垂體單純對T3反應差。

　　對于外科醫生來(lái)說(shuō)，首先要做的就是排除影響優(yōu)甲樂(lè )吸收的因素，之后可以試著(zhù)加用藥物劑量，或者將一部分L-T4替換成甲狀腺片服用，因為甲狀腺片里面含有T3成分，再復查甲功。如果TSH收到抑制了，提示這部分患者真有可能是脫碘酶異常導致的。但要注意：脫碘酶異常只會(huì )發(fā)生在甲狀腺全切除后的患者，因此并不常見(jiàn)。

　　關(guān)于服藥方面總結的一點(diǎn)心得，供大家學(xué)習和指正。

　　1、辯真偽辨別優(yōu)甲樂(lè )的真偽，告知患者要在正規醫院購買(mǎi)，不要因小失大。

　　2、正確貯藏以前有位甲減患者長(cháng)期服用優(yōu)甲樂(lè )治療，病情控制的很好，但是一到夏天其甲狀腺功能的指標就波動(dòng)很大。詢(xún)問(wèn)再三后，才發(fā)現他并未將藥物放入冰箱冷藏，而是放在臥室內，由于高溫導致藥物失效變質(zhì)。 因此，我們要告知患者按照藥物說(shuō)明書(shū)所述存放：25℃以下冷藏。

　　3、服藥時(shí)間和依從性?xún)?yōu)甲樂(lè )是最常用補充甲狀腺激素的藥物，因為其有較長(cháng)的半衰期（約7天），故一天僅需服用一次便能獲得穩定的血藥濃度。因為與食物同服可能會(huì )影響優(yōu)甲樂(lè )的藥物吸收，所以如果有可能，推薦優(yōu)甲樂(lè )的服藥時(shí)間是清晨空腹，服藥30分鐘后方可吃早餐，也有研究報告服用后60分鐘后進(jìn)食為最佳。因為與食物同服可能會(huì )影響優(yōu)甲樂(lè )的藥物吸收。如果藥物劑量稍大，也可以分兩次服用，清晨空腹喝睡前（晚餐后3小時(shí)后）服用。 有人會(huì )問(wèn)：為什么常規不推薦睡前服藥呢？因為清晨服藥更符合甲狀腺激素的晝夜節律性變化。一般來(lái)說(shuō)，服用優(yōu)甲樂(lè )5-6h后達高峰，如果你晚上吃，凌晨三點(diǎn)左右恰好達峰，興奮得心臟嘣嘣跳，那還要不要快樂(lè )得睡覺(jué)了？ 但是在日常生活中，藥物的依從性也是需要考慮的問(wèn)題。現在的許多年輕人起床很晚，但又需要在上班前解決早餐，在這種情況下，睡前服藥或許是最佳的選擇。

　　4、影響優(yōu)甲樂(lè )吸收的食物許多研究發(fā)現，有些飲食或影響優(yōu)甲樂(lè )的吸收，如：葡萄柚，黃豆類(lèi)，濃咖啡，牛奶以及高纖維飲食等，因避免與此類(lèi)食物同服。 之前也遇到過(guò)患者使用優(yōu)甲樂(lè )效果不佳的，最后才發(fā)現是由于該患者每天早上必喝豆漿，告知其豆漿對藥物的影響后，他再也不早上喝了，甲狀腺功能的相關(guān)指標也正常了。這也是為什么關(guān)教授會(huì )提示要詢(xún)問(wèn)患者服用優(yōu)甲樂(lè )后有無(wú)喝豆漿和牛奶。 Tips：優(yōu)甲樂(lè )應用白水送服，半小時(shí)內勿進(jìn)任何食物。

　　5、影響優(yōu)甲樂(lè )吸收的藥物消膽胺和考來(lái)替泊：可與L-T4形成難溶性復合物，妨礙優(yōu)甲樂(lè )的吸收。Tips：優(yōu)甲樂(lè )應在服用消膽胺和考來(lái)替泊前4-5h 前服用。 含鋁、鐵、鈣的藥物：如胃黏膜保護劑硫糖鋁、抗酸藥氫氧化鋁、鈣片等，可在腸道內與L-T4發(fā)生絡(luò )合，妨礙其吸收。Tips：優(yōu)甲樂(lè )應在服用上述藥物前至少 2h 服用。 影響胃液PH值的藥物：H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑通過(guò)抑制胃酸分泌影響PH值，妨礙其吸收。Tips：優(yōu)甲樂(lè )應在服用上述藥物前至少 4h 服用。

　　6、影響優(yōu)甲樂(lè )吸收的疾病如乳糜癥、肝硬化、胃酸缺乏等吸收障礙綜合癥。此外，有一部分人存在乳糖不耐受的情況，比如喝牛奶不耐受等：因為優(yōu)甲樂(lè )里含有乳糖的成分，這部分病人可能會(huì )對優(yōu)甲樂(lè )不耐受。

　　7、影響優(yōu)甲樂(lè )清除的藥物由于L-T4主要在肝臟代謝，因此任何具有肝酶誘導作用的藥物，如巴比妥鹽、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平等會(huì )加速L-T4的代謝，增加肝臟清除率，導致體內作用時(shí)間縮短，血藥濃度下降。Tips：患者同時(shí)服用這些藥物時(shí)，需要增加優(yōu)甲樂(lè )的用量。  補充甲狀腺激素，重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般需要4-6周的時(shí)間。所以治療初期，每隔4-6周測定相關(guān)激素指標，然后根據檢查結果調整優(yōu)甲樂(lè )的劑量，直至達到治療目標。治療達標后，需要每6-12個(gè)月復查1次有關(guān)激素指標。如果治療不達標，則應仔細尋找原因，如是否告知患者正確的服藥時(shí)間和注意事項，有無(wú)影響藥物吸收的情況，逐一排查。

　　7種甲狀腺疾病，檢測項目各不相同

　　臨床上對于甲狀腺疾病常用的實(shí)驗室檢查包括：總甲狀腺素(TT4)、總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）、反T3(rT3)、游離T4（FT4）、游離T3(FT3)、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺過(guò)氧化酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白(Tg)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、TSH受體抗體(TRAb)、降鈣素(CT)，甲狀腺細針穿刺(FNA)和細胞學(xué)檢查。

　　這么多項檢測，都要做嗎？小編今天就來(lái)介紹一下常見(jiàn)的甲狀腺疾病都需選擇哪些項目：

　　一、彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）

　　Graves病是一種自身免疫性疾病，臨床表現為累及包括甲狀腺在內的多系統的綜合征群，包括高代謝征群、彌漫性甲狀腺腫、突眼征、特征性皮損和甲狀腺肢端病等。

　　實(shí)驗室檢測項目：可選擇TSH、FT4、FT3、TT4、TT3、TRAb、TgAb、TPOAb。

　　如患者存在單側突眼、老年患者疑似甲亢、疑似T3型甲亢時(shí)，可進(jìn)行T3抑制試驗予以明確。但是T3抑制試驗在老年人和有心血管病患者中應慎用。

　　二、甲狀腺功能減退（甲減）

　　甲減是指組織的甲狀腺激素作用不足或缺如的一種病理狀態(tài)，是由甲狀腺激素的合成、分泌或生物效應不足所致的一組疾病。成年人中引起甲減的主要原因包括自身免疫性甲狀腺炎、甲狀腺放射性碘治療或甲狀腺手術(shù)。

　　實(shí)驗室檢測項目：可選擇TSH、FT4、FT3、TT4、TT3、rT3。

　　結合TRH興奮試驗可了解病變的部位是在下丘腦、垂體或甲狀腺。

　　懷疑是由自身免疫性甲狀腺炎引起甲減時(shí)，應檢測TgAb和TPOAb。

　　三、亞急性甲狀腺炎

　　亞急性甲狀腺炎發(fā)病前通常有上呼吸道感染史，起病急驟，發(fā)熱伴畏寒乏力等，特征性表現為甲狀腺腫伴疼痛和壓痛。病理表現為甲狀腺濾泡組織結構破壞為肉芽腫組織所替代，伴大量炎癥細胞、組織細胞浸瀾和巨核細胞形成。

　　實(shí)驗室檢測項目：可選擇TSH、FT4、FT3、TgAb、TPOAb。

　　此外疾病早期結合超聲檢查有助于其他疾病的鑒別。

　　四、橋本甲狀腺炎

　　橋本甲狀腺炎又名慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是一種自身免疫性疾病。起病隱匿，病程緩慢，表現為甲狀腺逐漸腫大，早期可有輕度甲亢癥狀，進(jìn)而發(fā)展成甲減并逐漸加重。病理以大量淋巴細胞浸潤、淋巴濾泡形成為特征。

　　實(shí)驗室檢測項目：可選擇TSH、FT4、FT3、TgAb、TPOAb。

　　FNA可用于對可疑結節病灶的診斷，典型表現為：淋巴細胞浸潤、膠質(zhì)稀少、上皮細胞呈Hürthle細胞樣變化。

　　五、甲狀腺腫

　　甲狀腺腫包括以缺碘導致的甲狀腺激素合成不足或先天性甲狀腺激素合成相關(guān)酶缺陷等原因所致的代償性甲狀腺腫大。

　　實(shí)驗室檢測項目：可選擇TSH、TT4、TT3、尿碘。

　　如患者同時(shí)伴有神經(jīng)癥狀，可進(jìn)行TRH興奮試驗與甲亢進(jìn)行鑒別；如患者甲狀腺腫伴結節時(shí)，可做FNA和甲狀腺自身抗體檢測與甲狀腺腫瘤和甲狀腺炎鑒別。

　　六、甲狀腺腺瘤

　　甲狀腺腺瘤主要有乳頭狀腺瘤、濾泡性腺瘤和Hürthle細胞性腺瘤3種病理類(lèi)型。

　　實(shí)驗室檢測項目：可選擇甲狀腺激素檢測，一般結果均正常(除自主性功能亢進(jìn)性甲狀腺腺瘤)，FNA有助于了解病理類(lèi)型并與甲狀腺癌鑒別。

　　七、甲狀腺癌的實(shí)驗室檢測項目

　　甲狀腺癌主要有乳頭狀癌、濾泡細胞癌、未分化癌和髓樣癌4種病理類(lèi)型。

　　實(shí)驗室檢測項目：可選擇甲狀腺激素檢測，一般結果均正常。Tg檢測可了解甲狀腺癌的分泌能力，可作為分化良好的甲狀腺癌術(shù)后隨訪(fǎng)的腫瘤標志物；CT檢測可輔助MTC的早期診斷及術(shù)后復發(fā)監測。

　　FNA有助于診斷和了解病理類(lèi)型。

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