甲狀腺癌已成為一種高發(fā)癌

　　“近30年來(lái)，甲狀腺癌發(fā)病率在世界范圍內明顯增加，占已診斷惡性腫瘤的1%。”姜立新主任告訴小毓，球甲狀腺癌是近10年7種增長(cháng)較快的惡性腫瘤之一，韓國甲狀腺癌年發(fā)病率（APC）女性為25.1%，男性為23.7%，2011年發(fā)病率是19.22/10萬(wàn)，目前在我國上海占女性的癌癥發(fā)病的第4位，在韓國則已成為癌癥發(fā)病率最高的一種疾病。

　　姜立新主任表示，甲狀腺癌病因主要與遺傳史、癌癥史和放射史、內分泌紊亂等有關(guān)，早期的甲狀腺檢查很重要，一旦患者被查出有甲狀腺結節，首先須區分是否是惡性腫瘤，并進(jìn)行正確的治療和及時(shí)的檢查、隨訪(fǎng)。

　　甲狀腺疾病是如何引起的？

　　毓璜頂醫院胃腸外一科、甲狀腺外科主任姜立新介紹，甲狀腺疾病通常是以結節的形式出現，甲狀腺結節是甲狀腺組織內局限性腫塊呈增生的囊性、實(shí)性或囊實(shí)性，單發(fā)或多發(fā)結節樣腫塊，屬于內分泌系統常見(jiàn)的病變，可觸及的甲狀腺結節在人群中的發(fā)病率為4%-7%。

　　而一般說(shuō)來(lái)，甲狀腺結節分良性和惡性?xún)纱箢?lèi)，良性甲狀腺結節多為細胞增生、炎癥、腺瘤等；而惡性甲狀腺結節則為甲狀腺癌或轉移癌，發(fā)病率占到甲狀腺結節疾病的5%-15%。因此，臨床評估甲狀腺結節的重要意義在于排除甲狀腺癌，以免延誤最佳的早期治療時(shí)機。

　　不典型甲狀腺癌長(cháng)啥樣

　　甲狀腺結節是臨床非常常見(jiàn)的甲狀腺病變。雖然成人觸診發(fā)現甲狀腺結節的比例僅有 4%～8%，但超聲發(fā)現的比例可達 10%～41%，而尸檢更高，可達 50%。盡管甲狀腺結節發(fā)生比例如此之高，但其中的惡性結節，即甲狀腺癌，卻相當罕見(jiàn)，發(fā)生率不足所有結節的 8%。美國癌癥協(xié)會(huì )估計，2013 年美國約有 60220 人患甲狀腺癌，其中約 1850 人會(huì )死于此病。

　　甲狀腺結節的處理目前仍存在爭議，原因包括：甲狀腺結節中絕大多數為良性；甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率非常低；因結節而進(jìn)行檢查的費用很高；良惡性結節的影像學(xué)特征存在重疊而不能確診。這些因素導致很多無(wú)需臨床處理的患者被推薦進(jìn)行結節活檢。盡管良惡性結節的聲像圖表現存在交叉，但某些超聲征象幾乎總是出現在良性結節中。

　　近期一項研究表明，根據這些征象確診良性結節, 可使活檢數量降低 60%。然而，超聲醫生在使用這些征象診斷時(shí)仍應非常謹慎, 因為某些常出現在良性結節中的征象也可出現在惡性結節內。來(lái)自美國斯坦福大學(xué)醫學(xué)院的 Klang 等通過(guò)回顧近期文獻，總結了非典型甲狀腺癌的超聲表現，嘗試闡明在良性表現的結節中診斷出惡性腫瘤的意義，文章發(fā)表在在 2015 年新近一期的 Ultrasound Quarterly 雜志上。

　　甲狀腺結節的定義為「甲狀腺內與周?chē)鷮?shí)質(zhì)聲像圖表現不同的孤立性病變」。超聲掃查甲狀腺結節時(shí)應注意的特征包括結節大小、與甲狀腺實(shí)質(zhì)或鄰近肌肉相比的結節回聲（極低回聲、低回聲、等回聲、強回聲、混合回聲）、成分（囊性、實(shí)性或囊實(shí)性）和形狀（縱橫比），同時(shí)也需觀(guān)察是否存在鈣化（微鈣化、粗鈣化或周邊鈣化）、有無(wú)周邊暈征、形態(tài)是否規則、邊界是否清晰、有無(wú)血流（周邊或內部）。

　　此外，還應注意結節與周?chē)?a target="_blank" href="http://www.qwdk666.com/gkpd/" name="InnerLinkKeyWord">軟組織的關(guān)系，以判斷是否突破包膜、侵犯鄰近結構。再者，判斷是否存在頸部淋巴結腫大。

　　部分聲像圖表現已公認為良性征象。典型良性結節的表現有：結節呈囊性或囊性為主；囊性結節內含點(diǎn)狀膠質(zhì)強回聲；海綿狀或蜂窩狀結節；橋本甲狀腺炎實(shí)質(zhì)內粗大網(wǎng)格狀分隔內的多發(fā)散在細小低回聲結節；橋本甲狀腺炎內的高回聲結節。

　　惡性甲狀腺結節通常為實(shí)性、縱橫比大于 1、低回聲或極低回聲結節內血流增多以及微鈣化。粗大鈣化和周邊鈣化也可出現于惡性結節。若結節表現為邊緣不規則、有毛刺、分葉狀或邊界模糊時(shí)更傾向于惡性可能。然而根據這些征象進(jìn)行診斷，不同文獻間報道的敏感性和特異性存在差別，應考慮到良惡性結節的聲像圖征象存在交叉。

　　非典型甲狀腺癌

　　1. 囊性甲狀腺癌

　　囊性或囊性為主的甲狀腺結節大多數為良性結節、退變結節或增生結節。然而，據報道，高達 13%～26% 的惡性結節內可存在囊性成分，結節內存在部分囊性成分時(shí)，結節為惡性的比率為 5%～18%。鑒別含囊性成分結節的良惡性。超聲檢查時(shí)，不僅要觀(guān)察囊性成分，還應仔細評估結節實(shí)性成分的位置和征象（包括有無(wú)微鈣化）、結節內部或周邊部有無(wú)血流、縱橫比、結節邊緣。

　　以囊性成分為主的甲狀腺癌（囊性成分占 50% 以上）罕見(jiàn)。據一篇回顧性文獻報道，在 360 例甲狀腺癌中，以囊性為主的只占 2.5%（9 例），且所有囊性為主的惡性結節均存在其他可疑超聲表現，包括壁結節、微鈣化、血流增多、壁厚、囊壁不規則等（圖 1-圖 3）。

　　Lee 等人報道的結果與之相似，在 392 個(gè)存在部分囊性成分的結節中，惡性結節約占 5%，結節內實(shí)性成分超過(guò) 50% 時(shí)，惡性結節所占比例更高。Kim 等人的前瞻性研究指出，若結節內出現偏心性囊性成分，囊壁結節與囊壁表面呈銳角和微鈣化征象時(shí)，與惡性顯著(zhù)相關(guān)。

　　圖 1. 經(jīng)病理證實(shí)的囊性為主甲狀腺乳頭狀癌聲像圖：結節橫切面彩色多普勒超聲示結節中心為囊性成分，周邊囊壁厚，囊壁乳頭狀突起內可見(jiàn)血流信號（箭頭）

　　圖 2. 經(jīng)病理證實(shí)的囊性為主甲狀腺乳頭狀癌聲像圖：結節縱切面能量多普勒超聲示結節呈囊實(shí)性，中心實(shí)性成分內可見(jiàn)血流信號；結節實(shí)性成分內可見(jiàn)點(diǎn)狀強回聲，后方伴彗星尾征，為砂粒體所致微鈣化而非膠質(zhì)

　　圖 3. 經(jīng)病理證實(shí)的囊性為主甲狀腺乳頭狀癌聲像圖：A. 二維橫切面聲像圖示一較大結節，其周邊部以囊性成分為主，中心以實(shí)性成分為主；B. 彩色多普勒示中心實(shí)性成分內可見(jiàn)血流信號

　　2. 甲狀腺癌伴彗星尾征

　　甲狀腺濾泡內富含的激素原積聚形成膠質(zhì)，其通常出現在良性結節內。膠體濃縮后在超聲上表現為點(diǎn)狀強回聲，后方伴有彗尾征或振鈴偽像。

　　Ahuja 等人發(fā)現，囊內出現彗尾征是膠體囊腫（良性）的可靠指標，診斷敏感性和特異性均為 100%。Reading 等人指出，直徑小于 1 cm 的囊性小結節，伴或不伴彗星尾征，可不需細針活檢即可診斷為良性甲狀腺結節性增生。其他研究也指出，彗星尾征和良性結節之間具有顯著(zhù)統計學(xué)意義。

　　盡管彗星尾征最常為良性結節征象，但也可見(jiàn)于惡性結節（圖 4 和圖 5）。常導致誤診的原因是將結節內的微鈣化（高度預示惡性）當作膠質(zhì)（高度預示良性），因此診斷時(shí)務(wù)必要注意，并非只有膠質(zhì)才會(huì )出現彗星尾征，微鈣化也可偶爾出現，通常認為這種現象與甲狀腺癌中的砂粒體有關(guān)。

　　超聲顯示的彗星尾征較實(shí)際大。實(shí)時(shí)超聲檢查時(shí)，若強回聲光點(diǎn)位于囊性結構內，可確定為膠質(zhì)，而結節實(shí)性成分內的強回聲光點(diǎn)伴彗尾征時(shí)更傾向于微鈣化。

　　圖 4. 聲像圖示經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺乳頭狀癌，其內見(jiàn)點(diǎn)狀強回聲，后方伴彗星尾征（箭頭）；盡管伴彗星尾征的囊性成分因太小而不易分辨，但當該偽像出現于結節實(shí)性成分時(shí)，其更可能為微鈣化而非膠質(zhì)；橫切面圖像顯示結節縱橫比＞1，也是支持結節為惡性的另一征象

　　圖 5. 聲像圖示經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺乳頭狀癌，其內間點(diǎn)狀強回聲，后方伴彗星尾征：A. 二維橫切面聲像圖示結節邊界清晰，內可見(jiàn)彌漫分布的小囊樣回聲，部分可見(jiàn)伴彗星尾征的點(diǎn)狀強回聲斑；這些伴彗尾征的點(diǎn)狀強回聲位于實(shí)性成分內，其更可能為微鈣化而非膠質(zhì)；B. 同一結節不同位置的二維聲像圖示結節后方可見(jiàn)更多實(shí)性成分

　　3. 邊緣光滑的甲狀腺癌

　　結節邊緣是指「甲狀腺結節區別于周?chē)鷮?shí)質(zhì)的邊界」，可描述為毛刺樣、不規則、邊界不清、邊界清、分葉狀、細小分葉或邊界光滑。結節邊緣與惡性是否顯著(zhù)相關(guān)還存在爭議。通常認為，毛刺狀、不規則或邊界不清的甲狀腺結節懷疑為惡性。不同文獻報道的毛刺樣或分葉狀邊緣的敏感性和特異性存在差異，前者為 17.4%～77.5%，后者為 38.9%～91.8%。

　　然而，由于惡性結節的大體病理也可見(jiàn)有包膜，其邊緣可表現為清晰或模糊（圖 6）。相反，良性增生結節由于沒(méi)有包膜，14.5%～59% 的可表現為邊緣模糊、細小分葉或大分葉。雖然這些數據可能存在差異，但總的來(lái)說(shuō)，結節邊緣并不能作為區分良惡性結節的可靠征象，除非結節已明確侵犯包膜。

　　圖 6. 聲像圖示經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺乳頭狀癌，其邊緣清晰，周邊部可見(jiàn)低回聲暈；橫切面聲像圖示結節縱橫比＞1，也符合惡性征象

　　4. 非低回聲甲狀腺癌

　　典型甲狀腺癌為低回聲（與周?chē)＜谞钕俳M織相比）或顯著(zhù)低回聲（與鄰近的肌肉組織相比）實(shí)性結節。總的來(lái)說(shuō)，以實(shí)性低回聲（與甲狀腺實(shí)質(zhì)相比）診斷惡性結節的敏感性為 87%，但有 57% 的良性結節也可表現為低回聲，故其特異性低；以顯著(zhù)低回聲（與鄰近的帶狀肌相比）作為標準時(shí)，其敏感性降低，但特異性增至 92%～94%。

　　等回聲、高回聲或混合回聲的甲狀腺癌比較少見(jiàn)。等回聲結節曾描述為「不考慮為惡性結節」而橋本甲狀腺炎中的均質(zhì)的高回聲結節一向會(huì )被認為良性結節。然而盡管罕見(jiàn)，但高回聲甲狀腺癌確實(shí)存在（圖 7）。

　　有研究顯示，55 例的乳頭狀甲狀腺癌中，有 1 例為高回聲結節，可能為病變處的廣泛出血所致。另有一項研究也顯示相似結果，62 例高強回聲結節中只有 1 個(gè)為惡性。

　　圖 7. 聲像圖示經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺乳頭狀癌，結節以高回聲為主，內可見(jiàn)微鈣化，周?chē)突芈晻灒灰圆痪|(zhì)高回聲為主的乳頭狀癌并不常見(jiàn)，而良性結節呈高回聲時(shí)一般較均質(zhì)；此外，該結節的低回聲暈不完整（小箭頭），縱橫比＞1；結節實(shí)質(zhì)成分內的點(diǎn)狀強回聲符合微鈣化表現（大箭頭）

　　5. 伴暈征的甲狀腺癌

　　部分甲狀腺結節周?chē)嬖谟衫w維結締組織、受壓甲狀腺實(shí)質(zhì)、慢性炎癥組織和周?chē)?a target="_blank" href="http://www.qwdk666.com/xnxgpd/" name="InnerLinkKeyWord">血管組成的假包膜，聲像圖上顯示為均質(zhì)完整的低回聲暈。通常認為假包膜為良性結節的征象，但 7%～20% 的甲狀腺乳頭狀癌和 36% 甲狀腺濾泡癌的腫瘤包膜也可表現為完整或不完整低回聲暈（圖 6、圖 7 和圖 9）。

　　此外，一半以上的良性結節并不表現低回聲暈。Bonavita 等人發(fā)現，以缺乏低回聲暈作為確定結節為良性的敏感性為 32.5%，特異性為 75.9%，陽(yáng)性預測值僅 10.5%，因此認為伴或不伴低回聲暈的等回聲結節均需活檢。

　　6. 伴周邊鈣化的甲狀腺癌

　　微鈣化是甲狀腺癌公認的特征，其特異性高，而敏感性低。然而，不論是微鈣化還是粗鈣化，都可出現在惡性結節中。以往觀(guān)點(diǎn)認為，粗鈣化與良性疾病相關(guān)，如結節性甲狀腺腫、濾泡性腺瘤、橋本甲狀腺炎和甲狀腺腺瘤樣增生，但近期有研究表明，惡性結節內粗鈣化的發(fā)病率也較高。粗鈣化的類(lèi)型包括有粗糙鈣化、營(yíng)養不良性鈣化、斑點(diǎn)狀鈣化和蛋殼樣鈣化，不同類(lèi)型的粗鈣化其惡性的可能性不同。

　　盡管粗鈣化并不像微鈣化那樣與惡性關(guān)系緊密，但研究表明，伴粗糙鈣化與營(yíng)養不良鈣化（表現為結節內 ≥ 2 mm、后伴聲影的強回聲）的結節，其惡性危險性增加（圖 8）。伴粗大鈣化的單發(fā)結節比伴粗大鈣化的多發(fā)結節具有更高的惡性可能性。

　　既往通常認為，周邊鈣化或「蛋殼樣」鈣化與良性結節相關(guān)，2004 年之前幾乎沒(méi)有文章報道伴周邊鈣化的惡性結節。然而近期有部分報道指出，伴周邊鈣化的結節中有 18.5%～63.5% 為惡性（圖 9 和圖 10）。

　　盡管周邊鈣化與甲狀腺癌相關(guān)，但 Kim 在一篇文獻中認為，環(huán)狀鈣化是甲狀腺惡性結節鈣化中較少見(jiàn)的一種類(lèi)型，僅占 5.9%。此外，該文獻報道的 524 個(gè)惡性結節中，只有微鈣化和結節內鈣化與甲狀腺癌顯著(zhù)相關(guān)。

　　圖 8. 聲像圖示經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺乳頭狀癌，其內可見(jiàn)不規則營(yíng)養不良性鈣化（箭頭）

　　圖 9. 聲像圖示經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺乳頭狀癌，結節周邊可見(jiàn)不完整的蛋殼樣鈣化（長(cháng)箭頭）和低回聲暈；結節已突破蛋殼樣鈣化邊緣（短箭頭）

　　圖 10. 聲像圖示經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺乳頭狀癌，其周邊可見(jiàn)不完整蛋殼樣鈣化；A 和 B. 二維橫切面和縱切面聲像圖示低回聲結節周邊的較薄強回聲蛋殼樣鈣化；C. 彩色多普勒縱切面聲像圖示結節周邊可見(jiàn)少量血流信號

　　由于周邊鈣化的結節存在聲影遮擋，超聲評估效果欠佳，而且細針穿刺活檢無(wú)法診斷的比例高達 7.5%。結節周邊存在鈣化時(shí)，若伴有周?chē)突芈晻灪?或周邊鈣化不連續，以此診斷惡性結節具有較高的敏感性。若上述兩征象同時(shí)出現，則比其他單個(gè)征象或組合（包括混合回聲、分葉狀結節、縱橫比）的敏感性更高，可達 93.2%。

　　結論

　　盡管部分聲像圖征象有助于評估甲狀腺結節良惡性，降低需活檢病例的比例，但當出現良性征象時(shí)，仍需慎重診斷，以免為「披著(zhù)羊皮的狼」所欺騙，漏診非典型甲狀腺癌。對于甲狀腺囊性結節，若內部實(shí)性成分大于 50%、偏心囊性變、壁結節、微鈣化、血流增多和/或囊壁增不規則時(shí)，應保持警惕，可能需要結節活檢。

　　既往曾認為的良性征象，如粗鈣化或周邊鈣化、點(diǎn)狀強回聲并伴彗星尾征（出現在結節的實(shí)質(zhì)內）、邊緣光滑、低回聲暈和高回聲結節，也不能掉以輕心，并不能完全排除惡性可能，應密切觀(guān)察其他相關(guān)聲像圖表現。

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