風(fēng)濕病不用激素，真的可以嗎？

2018-05-23 來(lái)源：醫學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：近年來(lái)，大量的研究證明激素是影響狼瘡患者長(cháng)期預后和生存率的獨立危險因素。即使是小劑量激素長(cháng)期應用，也可以引起狼瘡患者的累積損傷。

狼瘡維持治療激素“零用藥”的觀(guān)念我們已經(jīng)反復科普過(guò)了，但是還是有不少同行覺(jué)得激素“零用藥”的說(shuō)法就是一個(gè)噱頭，雖然他們可能并沒(méi)有深入了解我們具體說(shuō)的是什么；也有不少患者朋友覺(jué)得激素“零用藥”就是治療狼瘡過(guò)程完全不用激素，或者說(shuō)一個(gè)勁的往下減停激素；也有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的患者咨詢(xún)筆者，他們能否也實(shí)現激素“零用藥”？

激素“零用藥”指狼瘡治療過(guò)程不使用激素嗎？

我們回顧系統性紅斑狼瘡（簡(jiǎn)稱(chēng)狼瘡，SLE）在糖皮質(zhì)激素（下簡(jiǎn)稱(chēng)激素）和免疫抑制劑在狼瘡治療得到應用之前，狼瘡基本處于“無(wú)藥可醫，談狼色變”的狀態(tài)，人類(lèi)在未知的疾病面前顯得十分渺小，當時(shí)，狼瘡的5年生存率僅為30%，也就是說(shuō)那部分疾病程度輕的5年內存活了下來(lái)，那些稍微重一些的基本都被這只“狼”奪去了生命，因此，狼瘡也一度被認為預后幾乎等同癌癥，被稱(chēng)為“不治之癥”。

在激素和免疫抑制劑以及一些新的治療方案和藥物在狼瘡正確應用之后，目前狼瘡10年、15年存活率已經(jīng)分別提高到了約90%、80%。雖然激素的副作用讓大家很擔心，但是不可否認，激素是狼瘡治療的重要藥物，其重要作用不言而喻。

幾乎大部分的狼瘡患者，發(fā)病之初初始治療方案中都包括了激素。雖然激素有副作用，但是我們說(shuō)得病不怕病，在病情需要使用激素的時(shí)候，我們不懼怕其副作用和不良反應，做好防范即可，切不可抗拒用藥。

因此，這里要說(shuō)的是，激素“零用藥”并不是指狼瘡治療過(guò)程中不使用激素，相反，當用則用。除了一些病變輕微低疾病活動(dòng)的狼瘡患者可以不需要使用激素，其余大多數患者在最初的起始誘導緩解治療階段還是需要使用激素的，尤其是有重要臟器損害的患者，比如狼瘡腎炎、狼瘡腦病（神經(jīng)精神狼瘡）等等。

激素很重要，為什么還要提激素“零用藥”？

隨著(zhù)治療手段的提高，患者死于疾病病情活動(dòng)的機會(huì )下降了，但是死于激素和免疫抑制劑所致感染的比例卻增高了，因為長(cháng)期應用激素引起股骨頭壞死對患者生活治療的影響也是不容忽視的。

近年來(lái)，大量的研究證明激素是影響狼瘡患者長(cháng)期預后和生存率的獨立危險因素。即使是小劑量激素長(cháng)期應用，也可以引起狼瘡患者的累積損傷。

2017年著(zhù)名學(xué)者CCMok教授發(fā)表在Lupus（狼瘡）雜志上的一項研究也證實(shí)了，激素是狼瘡患者發(fā)生缺血性骨壞死最強的獨立危險因素。

因此，在臨床和血清學(xué)指標均控制理想的情況下，應盡可能的減停激素。

其他自身免疫疾病也可激素“零用藥”？

臨床上無(wú)數自身免疫相關(guān)疾病的患者長(cháng)期忍受著(zhù)激素的折磨，體型改變、兒童生長(cháng)停滯、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、眼睛損害、心腦血管病、感染威脅等等，苦不堪言。作為臨床醫生，我們需要應用激素幫助患者解除病痛，我們也需要幫助患者擺脫激素的折磨。

長(cháng)期以來(lái)，許多自身免疫相關(guān)疾病被宣稱(chēng)需要終身使用激素，如今這一觀(guān)點(diǎn)正在成為歷史。作為自身免疫性疾病的原型，狼瘡在近幾年來(lái)，已經(jīng)逐漸達成了在疾病緩解期努力“減停激素”的共識，2018年1月份正式發(fā)布的英國SLE管理指南，更是第一次以指南的形式提出了在病情允許的情況下，強調應當盡可能停用激素（筆者更喜歡稱(chēng)激素“零用藥”）。這對各種自身免疫疾病的治療將具有示范作用。

治療觀(guān)點(diǎn)的變遷，并不是因為疾病變得溫和了，也不是發(fā)明了新的藥物，而是人們對藥物的認識更新了。激素主要是起抗炎作用，減輕活動(dòng)期的炎癥損傷，雖然見(jiàn)效快，但不能達到緩解疾病的目的。所以，過(guò)去過(guò)分依靠激素治療，導致疾病遷延不愈、激素的長(cháng)期依賴(lài)，而形成了“需要終身使用激素”的觀(guān)點(diǎn)。

在早年，激素仍然主導自身免疫病治療的時(shí)代，免疫抑制劑作為二線(xiàn)藥物，用于激素療效欠佳者；隨后的臨床研究顯示，免疫抑制劑使用者激素減量會(huì )更加順利，它又被稱(chēng)為“激素助減劑”，用于激素減藥困難的病例；而今主流學(xué)界已經(jīng)認識到，在自身免疫病的治療中，激素主要起抗炎作用，免疫抑制劑才能緩解疾病，免疫抑制劑因此成為了主流藥物。

隨著(zhù)免疫抑制劑的應用，更多自身免疫病患者的病情得以緩解，免疫抑制劑成了保護性因素，而長(cháng)期使用GS成了危險因素，才使“爭取激素零用藥”成為業(yè)界共識。

因此，對于許多過(guò)往認為需要終身使用激素的自身免疫疾病，都應當在病情控制前提下，爭取實(shí)現激素“零用藥”。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎也可以激素“零用藥”嗎？

其實(shí)，這是一個(gè)偽命題。為什么？因為，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的治療本來(lái)就沒(méi)有強調需要終身使用激素治療！哪怕需要使用到激素，我們也強調短療程、小劑量。短療程：一般3-6個(gè)月內減停；小劑量：一般激素使用劑量在潑尼松7.5mg（即1片半）每天以?xún)取?/div>

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的治療，急性期需要應用到激素和/或非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAID，如雙氯芬酸鈉、塞來(lái)昔布等），而長(cháng)期的病情控制更多應立足于慢作用藥物（DMARDs，如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羥氯喹、來(lái)氟米特等）。

停用激素會(huì )導致病情復發(fā)嗎？

不可否認，對于狼瘡及ANCA相關(guān)血管炎等系統性自身免疫疾病，激素停用與病情復發(fā)風(fēng)險是并存的。

也正是意識到存在這樣的風(fēng)險，所以我們叫激素“零用藥”，而不輕談停藥。激素“零用藥”的概念是非常的恰如其分的：哪怕激素用藥已經(jīng)減到零，我們仍然反復強調定期監測病情，在激素“零用藥”的情況下，定期監測復查隨診，是避免病情突然反跳復發(fā)的唯一手段，哪怕真不幸復發(fā)了，也可以及時(shí)把復發(fā)的病情從搖籃里及時(shí)控制下來(lái)。

激素是一把雙刃劍，在治療疾病的同時(shí)帶來(lái)的不良反應和副作用，我們不能因為懼怕病情復發(fā)，就一直給病人激素維持治療，而不減停藥物。事實(shí)上，大部分的患者，經(jīng)治療后病情穩定，激素“零用藥”后，如果繼續跟著(zhù)醫生隨訪(fǎng)，很少出現病情的嚴重復發(fā)。

近年來(lái)的臨床研究也表明，對于病情控制緩解的患者，乃至臨床癥狀體征控制理想，也沒(méi)有免疫炎癥引起的尿檢和血液學(xué)異常，但是血清學(xué)指標未能達到完全正常的患者，小劑量激素用與不用，實(shí)際上對于疾病復發(fā)率和疾病進(jìn)程的影響并無(wú)差異。與其留著(zhù)小劑量激素遲遲不敢/不肯停藥，不如停用激素后緊密的監測。對于激素零用藥的患者，每3-4個(gè)月監測一次病情是必要的。

而且，在維持治療中，激素并非不可替代。我們有抗瘧藥、有免疫抑制劑可以選擇，這些，都讓激素“零用藥”從可能成為了現實(shí)。

緩解期激素“零用藥”是減用量至停用嗎？

其實(shí)，激素“零用藥”并不是埋頭苦干一個(gè)勁往下減停激素，相反，激素減停的過(guò)程是很考究技巧的，什么時(shí)候減得快一些，什么時(shí)候要放慢節奏，什么時(shí)候在減藥過(guò)程中又要再加回一點(diǎn)量，這些都是很考究技巧以及醫者和患者的耐心和細心的。如圖所示，每個(gè)患者在激素減藥過(guò)程中的病情變化并不是一成不變的。

很多人以為我們所說(shuō)的激素“零用藥”實(shí)現過(guò)程是這樣子的。

而實(shí)際上，臨床中真的能這么順利的患者少之又少。大多數的患者是在這樣的大的波動(dòng)下或者小的波動(dòng)下增增減減激素用量，拉鋸式的最后實(shí)現激素“零用藥”的目標的。

有些患者在激素減量過(guò)程還沒(méi)實(shí)現激素“零用藥”就出現了病情復發(fā)，那么，我們需要重新加量激素，并且在后續治療中更緩慢的減停激素，但最終還是可以實(shí)現激素“零用藥”。

有些患者已經(jīng)實(shí)現了激素“零用藥”，但是監測隨訪(fǎng)過(guò)程有一些病情波動(dòng)，我們需要重新加用激素，然后再繼續朝著(zhù)激素“零用藥”的目標努力。

不會(huì )作圖的醫生不是好老師，余醫生在作上面幾個(gè)圖已經(jīng)花光所有力氣。。。（BTW，以上所有圖，橫坐標表示時(shí)間推進(jìn)，縱坐標表示激素使用劑量潑尼松的mg數）然而，臨床中的情況豈是這幾個(gè)圖就能描述完的？臨床上每一位患者的減量過(guò)程病情的變化都并不一致。

綜上所述，激素“零用藥”的過(guò)程不是一蹴而就的，相反，很多人都是在打持久戰中實(shí)現激素“零用藥”的。也有同行覺(jué)得激素“零用藥”是噱頭，膽大就好。其實(shí)則不然，膽大還需心細，更需要技巧。筆者狼瘡病情控制和激素“零用藥”是極具“藝術(shù)性”的，每一位患者的治療和減藥過(guò)程都需要用心去“雕琢”。

使用激素如何防治股骨頭壞死？

前面第一個(gè)問(wèn)題我們就說(shuō)了，因為病情需要，大多患者在起始治療的方案里不得不包括激素。此時(shí)，如何防治股骨頭壞死？激素治病的同時(shí)補鈣，這幾乎是大部分患者都知道的。

有這樣的意識，真的非常棒。然而，有時(shí)候單純鈣劑的補充對于骨質(zhì)疏松及無(wú)菌性骨壞死發(fā)生的預防并不足夠。在使用激素的同時(shí)，如果有條件，我們應該定期進(jìn)行骨密度監測，根據病人情況，有指征時(shí)補充維生素D，加用雙磷酸鹽治療也非常重要。

當然，不管我們對于激素誘導的骨質(zhì)疏松癥（GIOP）的防治的力度有多大，始終無(wú)法完全避免不良反應的發(fā)生。不存在“安全劑量”的激素，哪怕是生理劑量的激素也可以引起骨量的減少。所以，從“上醫治未病”的角度出發(fā)，我們能做的，應該有這樣的理念，在病情控制允許的情況下，盡早實(shí)現激素“零用藥”。這樣才能把GIOP及無(wú)菌性骨壞死發(fā)生的預防做到最佳。

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