引起關(guān)節疼痛的疾病種類(lèi)繁多，病因復雜。關(guān)節痛可以是單純的關(guān)節病變，也可能是全身疾病的局部表現。

　　關(guān)節痛是由于關(guān)節局部和鄰近組織病變或全身疾患累及關(guān)節所致的臨床癥狀。關(guān)節組成包括軟骨、關(guān)節囊和關(guān)節腔三個(gè)部分，周?chē)浗M織包括韌帶、肌腱、滑囊、筋膜等。當其受到外力牽拉、擠壓、撕裂或腫瘤壓迫，或炎癥產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)的刺激，或關(guān)節腔積液產(chǎn)生的機械壓迫等均可引起關(guān)節痛。

　　☆哪些疾病可以導致關(guān)節痛？☆

　　1.外傷

　　①急性損傷

　　因外力碰撞關(guān)節或使關(guān)節過(guò)度伸展扭曲，關(guān)節骨質(zhì)、肌肉、韌帶等結構損傷，造成關(guān)節脫位或骨折，血管破裂出血，組織液滲出，關(guān)節腫脹疼痛。

　　②慢性損傷

　　持續的慢性機械損傷，或急性外傷后關(guān)節面破損留下粗糙瘢痕，使關(guān)節潤滑作用消失，長(cháng)期摩擦關(guān)節面，產(chǎn)生慢性損傷。關(guān)節長(cháng)期負重，使關(guān)節軟骨及關(guān)節面破壞。關(guān)節活動(dòng)過(guò)度，可造成關(guān)節軟骨的累積性損傷。關(guān)節扭傷處理不當或骨折愈合不良，畸形愈合所致負藿不平衡，造成關(guān)節慢性損傷。

　　2.感染細菌直接侵入關(guān)節內

　　外傷后細菌侵入關(guān)節；敗血癥時(shí)細菌經(jīng)血液到達關(guān)節內；關(guān)節鄰近骨髓炎、軟組織炎癥、膿腫蔓延至關(guān)節內；關(guān)節穿刺時(shí)消毒不嚴或將關(guān)節外細菌帶入關(guān)節內。

　　常見(jiàn)的病原菌有葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、結核桿菌和梅毒螺旋體等。

　　3.變態(tài)反應和自身免疫

　　因病原微生物及其產(chǎn)物、藥物、異種血清與血液中的抗體形成免疫復合物，流經(jīng)關(guān)節沉積在關(guān)節腔引起組織損傷和關(guān)節病變。

　　如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎，細菌性痢疾，過(guò)敏性紫癜和結核菌感染后反應性關(guān)節炎。

　　如外來(lái)抗原或理化因素使宿主組織成分改變，形成自身抗原刺激機體產(chǎn)生自身抗體，引起器官和非器官特異性自身免疫病。

　　關(guān)節病變是全身性損害之一，表現為滑膜充血水腫，軟骨進(jìn)行性破壞，形成畸形如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎，系統性紅斑狼瘡引起的關(guān)節病變。

　　4.退行性關(guān)節病

　　原發(fā)性無(wú)明顯局部病因。多見(jiàn)于肥胖老人，女性多見(jiàn)，有家族史，常有多關(guān)節受累。

　　繼發(fā)性骨關(guān)節病變多有創(chuàng )傷，感染或先天性畸形等基礎病變，并與吸煙、肥胖和重體力勞動(dòng)有關(guān)。病理變化為關(guān)節軟骨退化變薄，軟骨細胞萎縮，碎裂壞死，軟骨下組織硬化，骨小梁稀疏囊性變，骨關(guān)節邊緣有骨贅形成，滑膜充血水腫。

　　5.代謝性骨病

　　維生素D代謝障礙所致的骨質(zhì)軟化性骨關(guān)節病，如陽(yáng)光照射不足、消化不良、維生素D缺乏和磷攝入不足等。

　　各種病因所致的骨質(zhì)疏松性關(guān)節病，如老年性、失用性骨質(zhì)疏松；脂質(zhì)代謝障礙所致的高脂血癥性關(guān)節病，骨膜和關(guān)節腔組織脂蛋白轉運代謝障礙性關(guān)節炎；嘌呤代謝障礙所致的痛風(fēng)；以及某些代謝內分泌疾病如糖尿病性骨病；皮質(zhì)醇增多癥性骨病；甲狀腺或甲狀旁腺疾病引起的骨關(guān)節病均可出現關(guān)節疼痛。

　　6.骨關(guān)節腫瘤

　　良性腫瘤如骨樣骨瘤、骨軟骨瘤、骨巨細胞瘤和骨纖維異常增殖癥。

　　惡性骨腫瘤如骨肉瘤、軟骨肉瘤、骨纖維肉瘤、滑膜肉瘤和轉移性骨腫瘤。

　　7.藥物性關(guān)節病

　　①急性痛風(fēng)可由口服利尿劑，或由促尿酸排泄藥物所激發(fā)。

　　②大劑量應用鐵葡聚糖可使類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎癥狀加重。

　　③關(guān)節內反復注射皮質(zhì)激素可引起關(guān)節軟骨的破壞性改變，而導致關(guān)節疼痛。

　　④在一些罕見(jiàn)的病例、服用巴比妥酸鹽可引起稱(chēng)為巴比妥酸鹽風(fēng)濕病的關(guān)節疼痛。

　　⑤大劑量長(cháng)期應用皮質(zhì)激素可誘發(fā)股骨頭壞死、產(chǎn)生髖關(guān)節疼痛。

　　☆問(wèn)診發(fā)現診斷線(xiàn)索☆

　　1.起病方式

　　突然發(fā)生關(guān)節痛見(jiàn)于外傷、Reiter綜合征、關(guān)節腔內出血(如血友病性關(guān)節炎)、痛風(fēng)等。急性痛風(fēng)常在夜間發(fā)生疼痛，損傷、手術(shù)、過(guò)度進(jìn)食或飲酒后常可誘發(fā)。骨關(guān)節炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、結核性關(guān)節炎、大骨節病等起病緩慢，病程較長(cháng)。風(fēng)濕性關(guān)節炎、銀屑病性關(guān)節炎、風(fēng)濕性多肌痛起病可急可緩。

　　2.受累關(guān)節

　　是單關(guān)節痛還是多關(guān)節痛，是大關(guān)節痛還是小關(guān)節痛。

　　化膿性關(guān)節炎、結核性關(guān)節炎、關(guān)節腫瘤、外傷性關(guān)節炎常為累及單關(guān)節，而風(fēng)濕性關(guān)節炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、其他結締組織病引起的關(guān)節炎、關(guān)節炎型過(guò)敏性紫癜、骨關(guān)節炎常累及多關(guān)節。

　　痛風(fēng)病人初發(fā)時(shí)，90%侵犯單一關(guān)節，慢性期常發(fā)展為多關(guān)節炎。風(fēng)濕性關(guān)節炎主要侵犯大關(guān)節，呈游走性疼痛。外傷性關(guān)節炎、骨關(guān)節炎好發(fā)在負重大的關(guān)節，如髖、膝關(guān)節。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎主要累及四肢小關(guān)節，尤其是近端指間關(guān)節。痛風(fēng)性關(guān)節炎好發(fā)于拇趾和第一跖趾關(guān)節。

　　3.疼痛范圍和程度

　　局限性劇烈疼痛見(jiàn)于外傷、關(guān)節內骨折、韌帶撕裂、痛風(fēng)、成骨肉瘤、尤文瘤等；局部輕度疼痛見(jiàn)于陳舊性骨外傷。彌漫性劇烈疼痛見(jiàn)于急性化膿性關(guān)節炎、關(guān)節內大血腫；彌漫性輕度疼痛見(jiàn)于關(guān)節結核、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、紅斑狼瘡關(guān)節炎、骨關(guān)節炎等。

　　4.影響疼痛因素

　　風(fēng)濕性和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎，寒冷、潮濕使疼痛加劇；化膿性、結核性、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、急性外傷、骨關(guān)節炎等活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，靜止或休息后好轉；惡性腫瘤引起關(guān)節痛與活動(dòng)或休息無(wú)關(guān)。兒童關(guān)節結核常有痛醒史；痛風(fēng)關(guān)節炎常在夜間發(fā)作；風(fēng)濕和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎常在剛醒時(shí)疼痛加劇，稍微活動(dòng)后可改善。

　　5.既往史

　　外傷性關(guān)節炎常有關(guān)節外傷史；風(fēng)濕性關(guān)節炎常有呼吸道鏈球菌感染史；關(guān)節炎型過(guò)敏性紫癜起病前1~3周常有上呼吸道感染史；Reiter綜合征發(fā)病前可有福氏痢疾桿菌感染史；炎癥性腸病關(guān)節炎常有克羅恩病或潰瘍性結腸炎病史。

　　☆常見(jiàn)疾病的臨床特點(diǎn)☆

　　1.外傷性關(guān)節痛

　　急性外傷性關(guān)節痛常在外傷后即出現受損關(guān)節疼痛，腫脹和功能障礙。

　　慢性外傷性關(guān)節炎有明確的外傷史，反復出現關(guān)節痛，常于過(guò)度活動(dòng)和負重及氣候寒冷等刺激時(shí)誘發(fā)，藥物及物理治療后緩解。

　　2.化膿性關(guān)節炎

　　起病急，全身中毒癥狀明顯，早期則有畏寒、寒戰和高熱，體溫高達39℃以上。病變關(guān)節紅腫熱痛。位置較深的肩關(guān)節和髖關(guān)節則紅腫不明顯。患者常感病變關(guān)節持續疼痛，功能?chē)乐卣系K，各個(gè)方向的被動(dòng)活動(dòng)均引起劇烈疼痛，患者常不愿活動(dòng)患肢。

　　3.結核性關(guān)節炎

　　兒童和青壯年多見(jiàn)。負重大活動(dòng)多肌肉不發(fā)達的關(guān)節易于患結核。其中脊柱最常見(jiàn)，其次為髖關(guān)節和膝關(guān)節。

　　早期癥狀和體征不明顯。活動(dòng)期常有疲勞低熱，盜汗及食欲下降。病變關(guān)節腫脹疼痛，但疼痛程度較化膿性關(guān)節炎輕。活動(dòng)后疼痛加重。

　　晚期有關(guān)節畸形和功能障礙。如關(guān)節旁有竇道形成，常可見(jiàn)有干酪樣物質(zhì)流出。

　　4.風(fēng)濕性關(guān)節炎

　　起病急劇。常為鏈球菌感染后出現，以膝、踝、肩和髖關(guān)節多見(jiàn)。病變關(guān)節出現紅腫熱痛，呈游走性，腫脹時(shí)間短消失快，常在1～6周內自然消腫，不留下關(guān)節僵直和畸形改變。

　　5.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎

　　多由一個(gè)關(guān)節起病，以手中指指間關(guān)節首發(fā)疼痛。繼則出現其他指間關(guān)節和腕關(guān)節的腫脹疼痛。也可累及踝、膝和髖關(guān)節，常為對稱(chēng)性。

　　病變關(guān)節活動(dòng)受到限制，有僵硬感，以早晨為重故稱(chēng)晨僵；可伴有全身發(fā)熱；晚期病變關(guān)節附近肌肉萎縮，關(guān)節軟骨增生而出現畸形。

　　6.退行性關(guān)節炎

　　早期表現為步行、久站和天氣變化時(shí)病變關(guān)節疼痛，休息后緩解。

　　如受累關(guān)節為掌指及指間關(guān)節，除關(guān)節疼痛外，患者常感覺(jué)手指僵硬腫脹，活動(dòng)不便。

　　如病變在膝關(guān)節則常伴有關(guān)節腔積液，皮溫升高，關(guān)節邊緣有壓痛。

　　晚期病變關(guān)節疼痛加重，持續并向他處放射，關(guān)節有摩擦感，活動(dòng)時(shí)有響聲。關(guān)節周?chē)∪鈹伩s常呈屈曲畸形，患者常有跛行。

　　7.痛風(fēng)

　　常在飲酒、勞累或高嘌呤飲食后急起關(guān)節劇痛，局部皮膚紅腫灼熱。

　　患者常于夜間痛醒。

　　以第1跖趾關(guān)節，足母趾關(guān)節多見(jiàn)。踝、手、膝、腕和肘關(guān)節也可受累。

　　病變呈自限性，有時(shí)在1～2周內自行消退，但經(jīng)常復發(fā)。

　　☆診斷思維程序☆

　　1.是否為彌漫性結締組織病性關(guān)節病變

　　①風(fēng)濕性關(guān)節炎

　　臨床上表現為大關(guān)節游走性疼痛，局部有紅、腫、熱及壓痛。急性期有發(fā)熱、血沉增快、抗鏈球菌素溶血素“O”抗體滴度升高。

　　②類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎

　　臨床上以小關(guān)節對稱(chēng)性累及為特點(diǎn)，關(guān)節呈梭形腫脹，活動(dòng)期有晨僵現象，晚期關(guān)節畸形，實(shí)驗室檢查RF陽(yáng)性，關(guān)節X線(xiàn)攝片對本病診斷、關(guān)節病變的分期均很重要。

　　③統性紅斑狼瘡關(guān)節病

　　臨床常見(jiàn)于年輕女性，面部有蝶形紅斑，伴有脫發(fā)、Raynaud現象及光過(guò)敏，實(shí)驗室檢查至關(guān)重要(見(jiàn)本節“實(shí)驗室及輔助檢查”)，活動(dòng)期常有發(fā)熱。

　　2.是否為血清陰性脊柱關(guān)節病

　　實(shí)驗室檢查見(jiàn)本節“必須要做的檢查”。此外，強直性脊柱炎好發(fā)于青年男性，早期患者為骶髂關(guān)節痛，部分有下肢關(guān)節痛，脊柱受累影響腰部活動(dòng)，早期X線(xiàn)片改變?yōu)殡p側骶髂關(guān)節炎，晚期脊柱呈竹節樣變。Reiter綜合征除發(fā)熱及多發(fā)性大關(guān)節疼痛外，還有尿道炎及眼葡萄膜炎或結膜炎。銀屑病關(guān)節炎有銀屑病表現。炎癥腸病關(guān)節炎有潰瘍性結腸炎或克羅恩病病史。

　　3.是否為痛風(fēng)性關(guān)節炎

　　本病好發(fā)于40歲以上中老年男性，病變大多累及坶趾及第一跖趾關(guān)節，常在午夜突然發(fā)作性劇烈疼痛，飲酒、勞累或進(jìn)食富含嘌呤食物可誘發(fā)關(guān)節痛，晚期可累及多關(guān)節，可伴有腎結石及尿酸腎病。化驗檢查血尿酸增高，痛風(fēng)石活檢為尿酸鹽結晶，受累關(guān)節攝片可見(jiàn)骨質(zhì)有穿鑿樣透亮缺損。

　　4.是否為化膿性、結核性關(guān)節炎

　　常為大的單個(gè)關(guān)節受累，病人有發(fā)熱、消瘦、乏力、納差等毒性癥狀，關(guān)節腔穿刺抽液檢查有助于診斷。結核性關(guān)節炎PPD試驗呈強陽(yáng)性反應。

　　5.是否為血液病引起的關(guān)節痛

　　血友病關(guān)節炎幾乎全見(jiàn)于男性，自幼患病，部分病人有家族史，常有反復關(guān)節腔出血及肌肉血腫史，實(shí)驗室檢查見(jiàn)“應選擇做的檢查”。關(guān)節炎型過(guò)敏性紫癜同時(shí)或先后有下肢皮膚紫癜。白血病性關(guān)節疼痛在兒童若出現在白血病診斷之前，常易誤診為風(fēng)濕熱，如做血象和骨髓檢查，則診斷不難。

　　6.是否為關(guān)節腫瘤或外傷性關(guān)節炎

　　外傷病史、突發(fā)性單關(guān)節疼痛，結合受累關(guān)節X線(xiàn)攝片容易作出診斷。