骨性關(guān)節炎（OA）

　　一

　　定義

　　以關(guān)節軟骨退行性病變及繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主要改變的慢性關(guān)節疾病。好發(fā)于膝、髖、手、足、脊柱等負重或活動(dòng)較多的關(guān)節。病理可見(jiàn)滑膜增生、關(guān)節積液。

　　二

　　臨床表現

　　1、反復發(fā)作的關(guān)節炎

　　疼痛、腫大、僵硬，和進(jìn)行性的關(guān)節活動(dòng)受限，伴有韌帶穩定性下降以及肌肉萎縮。

　　2、負重關(guān)節的骨關(guān)節炎

　　會(huì )引起步態(tài)異常，增加跌倒風(fēng)險。影響外出活動(dòng)，嚴重影響生活質(zhì)量。

　　3、X線(xiàn)表現

　　早期檢查正常，逐漸出現關(guān)節間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)硬化及囊性變、關(guān)節邊緣骨贅形成、關(guān)節內游離骨片。嚴重者可以出現關(guān)節變形和半脫位。

　　三

　　治療

　　目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復關(guān)節功能，改善生活質(zhì)量。

　　（一）非藥物治療

　　超重和肥胖者減重。鍛煉、關(guān)節功能訓練，肌力訓練。

　　物理治療：主要增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應，包括熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）等。

　　輔助工具：如手杖、拐杖、助行器等；矯形支具或矯形鞋。

　　（二）藥物治療

　　1、局部藥物治療

　　對于手和膝關(guān)節OA，在采用口服藥前，建議首先選擇局部藥物治療。可使用NSAIDs的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑（辣椒堿等）。局部外用藥可以有效緩解關(guān)節輕-中度疼痛，且不良反應輕微。對于中-重度疼痛可聯(lián)合使用局部藥物與口服NSAIDs。

　　2、全身鎮痛藥物

　　依據給藥途徑，分為口服藥物、針劑以及栓劑。

　　（1）用藥原則：①用藥前進(jìn)行風(fēng)險評估，關(guān)注潛在內科疾病風(fēng)險。

　　②根據患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化。

　　③盡量使用最低有效劑量，避免過(guò)量用藥及同類(lèi)藥物重復或疊加使用。

　　④用藥3個(gè)月，根據病情選擇檢查血、大便常規、大便潛血及肝腎功能。

　　（2）用藥方法：①OA伴輕-中度疼痛患者通常首選對乙酰氨基酚，每日最大劑量不超過(guò)4000mg，如果有肝腎疾病、攝入危險劑量酒精時(shí)、老年人，應減半量；

　　②對乙酰氨基酚治療效果不佳的OA患者，可個(gè)體化使用NSAIDs。如果患者胃腸道不良反應的危險性較高，可選用非選擇性NSAIDs加用抑酸藥物（H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑）或米索前列腺等胃黏膜保護劑，或選擇性COX-2抑制劑。

　　③其他鎮痛藥物NSAIDs治療無(wú)效或不耐受的OA患者，可選用曲馬多、阿片類(lèi)鎮痛劑，或對乙酰氨基酚與阿片類(lèi)的復方制劑。

　　3、關(guān)節腔注射

　　①透明質(zhì)酸鈉，如口服藥物治療效果不顯著(zhù)，可聯(lián)合關(guān)節腔注射透明質(zhì)酸鈉，注射前應抽吸關(guān)節液；②糖皮質(zhì)激素。

　　4、改善病情類(lèi)藥物及軟骨保護劑

　　包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖等。此類(lèi)藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀。

　　（三）用藥注意

　　1、NSAIDs可出現不良反應：①胃腸道：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、食欲不佳，嚴重者有消化道潰瘍、出血、穿孔等；

　　②腎臟：腎灌注量減少，出現水鈉潴留、高血鉀、血尿、蛋白尿、間質(zhì)性腎炎，嚴重者發(fā)生腎壞死致腎功能不全。

　　③血液系統：外周血細胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血。

　　④少數患者發(fā)生過(guò)敏反應（皮疹、哮喘），肝功損害，以及耳鳴、聽(tīng)力下降和無(wú)菌性腦膜炎等。

　　2、選擇性COX-2抑制劑與非選擇性的傳統NSAIDs相比，能明顯減少?lài)乐匚改c道不良反應。無(wú)論選擇何種NSAIDs，劑量都應個(gè)體化。只有在1種NSAIDs足量使用1~2周后，無(wú)效才更改為另1種；避免同時(shí)服用≧兩種NSAIDs。

　　3、老年人宜選用半衰期短的NSAIDs藥物，對有潰瘍病史的老年人，宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應，但同時(shí)應警惕心肌梗死風(fēng)險。

　　四

　　患者教育

　　1、重在預防

　　注意關(guān)節保暖。避免關(guān)節過(guò)度勞累，避免不良姿勢，減少不合理的運動(dòng)，避免長(cháng)時(shí)間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯。減少負重。肥胖者應適當減體重，體育鍛煉適量。

　　2、早期就診

　　出現關(guān)節彈響，關(guān)節酸痛、關(guān)節僵硬癥狀應重視，早期就診是治療的關(guān)鍵。

　　3、休息與運動(dòng)

　　急性期減少運動(dòng)，注意休息，適當活動(dòng)，防止關(guān)節攣縮；慢性期制定適宜的運動(dòng)計劃，改善或防止關(guān)節功能不全和殘障。

　　類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎（RA）

　　一

　　定義

　　一種慢性、以炎性滑膜炎為主的系統性疾病。其特征是手、足多個(gè)小關(guān)節的對稱(chēng)性、侵襲性關(guān)節炎癥，經(jīng)常伴有關(guān)節外器官受累及血清類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，可以導致關(guān)節畸形及功能喪失。

　　二

　　臨床表現

　　1、晨僵；

　　2、多關(guān)節炎，特別累及手關(guān)節，對稱(chēng)性關(guān)節腫痛，關(guān)節畸形；

　　3、皮下結節；

　　4、類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性、抗環(huán)狀瓜氨酸抗體陽(yáng)性、血沉增快；

　　5、手和腕關(guān)節X線(xiàn)片顯示受累關(guān)節骨侵蝕或骨質(zhì)疏松；

　　6、RA還可有多系統損害改變，如間質(zhì)性肺炎、血管炎、腎損害等，需要與其他疾病鑒別；

　　7、關(guān)節畸形影響軀體功能，疼痛可以引起抑郁。

　　三

　　藥物治療

　　治療的目標除了控制癥狀，更為關(guān)鍵的是要應用改善病情的藥物，延緩病情發(fā)展，避免致殘。常用藥物分為五大類(lèi)：非甾類(lèi)抗炎藥（NSAIDs)、改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs)、生物制劑、糖皮質(zhì)激素和植物藥。

　　（一）NSAIDs

　　通過(guò)抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。包括環(huán)氧化酶-1（COX-1）和環(huán)氧化酶-2（COX-2）。

　　由于NSAIDs使前列腺素的合成減少，可出現相應的不良反應，包括胃腸道、腎臟、肝臟、血液系統不良反應，少數患者發(fā)生過(guò)敏反應（皮疹、哮喘）以及耳鳴、聽(tīng)力下降，無(wú)菌性腦膜炎等。選擇性COX-2抑制劑（如昔布類(lèi)）與非選擇性的傳統NSAIDs相比，能明顯減少?lài)乐匚改c道不良反應。

　　（二）DMARDs

　　RA一經(jīng)診斷即開(kāi)始DMARDs治療。雖不具備即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延緩病情進(jìn)展的療效。通常首選甲氨蝶呤，也可選用柳氮磺吡啶或羥氯喹。

　　1、甲氨蝶呤（MTX)

　　口服、肌注或靜注均有效。多采用每周1次給藥。常見(jiàn)的不良反應有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹，少數出現骨髓抑制，聽(tīng)力損害和肺間質(zhì)變。也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力。服藥期間，應定期查血常規和肝功能。

　　2、柳氮磺吡啶（SSZ)

　　一般服用4~8周后起效。從小劑量逐漸加量，每日250~500mg開(kāi)始，如4個(gè)月內無(wú)明顯療效，應改變治療方案。主要不良反應有惡心、嘔吐、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、轉氨酶增高和可逆性精子減少，偶有白細胞、血小板減少，對磺胺過(guò)敏者禁用。服藥期間應定期查血常規和肝功能。

　　3、來(lái)氟米特（LEF)

　　劑量為10~20mg/d。主要不良反應有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶升高、皮疹、脫發(fā)和一過(guò)性白細胞下降等。服藥初期應定期查肝功能和白細胞。因有致畸作用，故孕婦禁服。

　　4、抗瘧藥氯喹和羥氯喹兩種

　　起效慢，服藥3~4個(gè)月療效達高峰，至少連服6個(gè)月后才能宣布無(wú)效，有效后可減量維持。本藥有蓄積作用，易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細胞，引起視網(wǎng)膜變性而致失明，服藥半年左右應查眼底。另外，用藥前后應查心電圖，有竇房結功能不全，心率緩慢，傳導阻滯等心臟病患者應禁用。其他不良反應有頭暈、頭疼、皮疼、瘙癢和耳鳴等。

　　5、青霉胺

　　250~500mg/d，見(jiàn)效后可逐漸減至維持量250mg/d。不良反應較多，長(cháng)期大劑量用可出現腎損害和骨髓抑制等，及時(shí)停藥多數能恢復。

　　6、金諾芬

　　為口服金制劑，初始劑量3mg/d，2周后增至6mg/d維持治療。常見(jiàn)的不良反應有腹瀉、瘙癢、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝腎損傷、白細胞減少、嗜酸細胞增多、血小板減少或全血細胞減少、再生障礙性貧血。還可出現外周神經(jīng)炎和腦病。應定期查血尿常規及肝腎功能。孕婦、哺乳期婦女不宜使用。

　　7、硫唑嘌呤（AZA)

　　口服后50%吸收。常用劑量1~2mg/kg/日，通常100mg/d，維持量50mg/d。不良反應有脫發(fā)，皮疹，骨髓抑制（血小板減少、貧血），胃腸反應有惡心、嘔吐，可有肝損害，胰腺炎，對精子、卵子有一定損傷，出現致畸，長(cháng)期應用致癌。服藥期間應定期查血常規和肝功能等。

　　8、環(huán)孢素（Cs）

　　用于重癥RA。常用劑量3~5mg/（kg?d)。主要不良反應有高血壓、肝腎神經(jīng)系統損害、繼發(fā)感染、腫瘤以及胃腸道反應、齒齦增生、多毛等。不良反應的嚴重程度、持續時(shí)間均與劑量和血藥濃度有關(guān)。服藥期間應查血常規、血肌酐和血壓等。

　　9、環(huán)磷酰胺（CYC）

　　在多種藥物治療難以緩解病情的特殊情況下，可酌情試用。

　　（三）生物制劑

　　1、腫瘤壞死因子（TNF-α）拮抗劑：包括依那西普、英夫利西單抗和阿達木單抗。

　　2、白細胞介素-6（IL-6）拮抗劑：用于中~重度RA。

　　3、IL-1拮抗劑：阿那白滯素是目前唯一被批準用于治療RA的IL-1拮抗劑。

　　4、抗CD20單抗：利妥昔單抗主要用于TNF-α拮抗劑療效欠佳的活動(dòng)性RA。

　　5、細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)抗原4免疫球蛋白（CTLA4-Ig）：阿巴西普（Abatacept）用于治療病情較重或TNF-α拮抗劑反應欠佳的患者。

　　（四）糖皮質(zhì)激素

　　能迅速減輕關(guān)節疼痛、腫脹，在關(guān)節炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統等器官受累的重癥患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴重程度而調整。

　　小劑量糖皮質(zhì)激素（每日潑尼松10mg或等效其他激素）可緩解多數患者的癥狀，并作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或NSAIDs療效不滿(mǎn)意時(shí)的短期措施，必須糾正單用激素治療RA的傾向，用激素時(shí)應同時(shí)服用DMARDs。

　　（五）植物藥制劑

　　1、雷公藤：雷公藤多苷30-60mg/d，分3次飯后服。主要不良反應是性腺抑制，導致男性不育和女性閉經(jīng)。

　　2、青藤堿

　　3、白芍總苷

　　（六）用藥注意

　　RA治療藥物多種，聯(lián)合用藥時(shí)應注意前述每類(lèi)藥物的作用機制及不良反應，詳見(jiàn)前文各類(lèi)藥物使用注意事項及監測指標，尤其注意血象、肝腎功能、大便潛血情況，要在臨床醫生指導下規律使用，定期隨診。

　　四

　　患者教育

　　1、RA是一種慢性、以關(guān)節癥狀為主的全身性炎癥性疾病，需要早期治療、長(cháng)期治療，避免致殘；

　　2、需要定期監測血常規、肝腎功能；定期就診，評估病情，調整治療方案。同時(shí)預防骨質(zhì)疏松。