中醫學(xué)界很難發(fā)出有國際影響的文章。懂西方理論體系的海外針灸師，沒(méi)有構建大規模試驗的科研條件；而擁有眾多樣本的國內中醫圈，卻玩不轉國際規則，很難做出高質(zhì)量的試驗設計。
中醫針灸有療效嗎？針刺止痛是不是安慰劑效應？把這兩個(gè)貌似簡(jiǎn)單的問(wèn)題扔進(jìn)中國醫學(xué)界也會(huì )爭執不休，何況是在美國。
2014年10月，美國醫學(xué)會(huì )雜志（下稱(chēng)JAMA）發(fā)表了一篇關(guān)于針灸對慢性膝
關(guān)節炎療效的學(xué)術(shù)論文，文章稱(chēng)：無(wú)論是針灸還是
激光針灸（一種利用激光的微細光束照射穴位的新型針灸方法），對治療中度到重度慢性膝蓋疼痛，都和安慰劑效果一樣。換言之，針灸對關(guān)節炎止痛無(wú)效。這顛覆了針灸師的經(jīng)驗判斷：關(guān)節炎是針灸應用最多的適應癥之一。
以美國中醫藥針灸學(xué)會(huì )前會(huì )長(cháng)李永明為代表的華人中醫群體，發(fā)起了針灸進(jìn)入美國40年以來(lái)最大的一場(chǎng)保衛戰。
美國當地時(shí)間2015年2月11日，JAMA雜志將同時(shí)刊登李永明、中醫師何紅健和香港大學(xué)中醫藥學(xué)院勞力行教授等五人的反駁觀(guān)點(diǎn)和作者的回應。
“我知道這篇文章引發(fā)了很多討論。這個(gè)結論挑戰了以針灸為職業(yè)的人，挑戰了那些相信針灸有效的公眾。”論文的第一作者瑞娜·希曼博士在接受記者采訪(fǎng)時(shí)稱(chēng)，試驗的爭議已經(jīng)超出了試驗本身。
2014年10月，當李永明把JAMA的文章扔進(jìn)兩三百人的北美中醫針灸師的微信群時(shí)，“一下子就炸鍋了”。
“這不可能。”大家的第一反應都是不相信。JAMA是全球最權威的醫學(xué)刊物之一，與《柳葉刀》、《新英格蘭醫學(xué)雜志》、《英國醫學(xué)雜志》并稱(chēng)為世界四大權威綜合醫學(xué)雜志，代表著(zhù)美國主流醫學(xué)界的立場(chǎng)，它的研究結論往往左右著(zhù)臨床醫生的選擇和政府決策。
直至今日，在很多人第一眼看來(lái)，這都是一個(gè)設計精美、流程嚴謹、樣本量充足的高水平試驗。研究者是澳大利亞墨爾本大學(xué)運動(dòng)醫學(xué)中心的瑞娜·希曼團隊，他們召集了282名50歲以上、膝蓋疼痛超過(guò)3個(gè)月的關(guān)節炎患者。
研究者將志愿者隨機分為4組：對照組（不治療）、針灸組、激光針灸組以及假激光針灸組（安慰劑組）。12周的治療結束后，針灸和激光針灸對膝蓋疼痛有“一定程度的改善”，但是這種改善效果并不比安慰劑更好。在治療結束一年后，這種改善效果消失了。因此研究者建議：“不支持對這些病人使用針灸治療。”
刊發(fā)后，JAMA極為罕見(jiàn)地為這篇文章召開(kāi)了新聞發(fā)布會(huì )，包括路透社、福克斯新聞等美國主流媒體紛紛報道了這一結論。
微信群響個(gè)不停，華人針灸師們開(kāi)始從不同的角度給文章“挑錯”。李永明把原文找了出來(lái)，反復研讀。
“第一遍，我也覺(jué)得沒(méi)問(wèn)題，試驗看起來(lái)很漂亮。”李永明曾為美國健康研究院（NIH）做了十幾年的項目基金評審，對判斷論文水平很有信心。很快，他覺(jué)得自己被作者誤導了。
按照作者希曼博士的最初設想，針灸一定優(yōu)于假激光，因此，她想用此差異來(lái)對激光針灸做對比，從而得出針灸和激光針灸的差異。但很可惜：針刺、激光和假激光之間都沒(méi)有差別。于是只能推演出針灸無(wú)效的結論。
但這并不符合常理。李永明指出，在作者的試驗設計中，并沒(méi)有針灸的對照組，因此不可能得出針灸無(wú)效的結論。一個(gè)可能的推測是，作者偷換了概念，從比較激光針灸和針灸，改為驗證針灸的療效。
為了進(jìn)一步證明這個(gè)猜想，他找出了這個(gè)項目的所有資料。作為澳大利亞的國家基金項目，所有的相關(guān)材料都會(huì )在國家基金評審網(wǎng)上公布。
“我發(fā)現在原始試驗設計中他們根本沒(méi)有計劃要比較‘針刺治療’與‘假激光針灸’。但作者最后發(fā)表論文時(shí)的結論正是通過(guò)比較‘針刺治療’和‘假激光針灸’得出的。”李永明說(shuō)。
在他看來(lái)，現在的結論完全是“試驗失敗”的結果。
40位中醫師集體反駁
一周時(shí)間內，微信群里選出了四十位中醫師作為代表，并開(kāi)了一場(chǎng)電話(huà)會(huì )，試圖發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢，從不同的角度找到作者失誤的理由，有人研究試驗設計，有人研究邏輯推演，有人研究論證過(guò)程……
“我們要避免情緒化，爭取做到有理有據的反駁。”北京中醫藥大學(xué)海外校友會(huì )主席田海河博士說(shuō)。
在歷次海外針對針灸的爭議中，因為意見(jiàn)分散和情緒化，他們的反駁難以奏效。現在，田海河覺(jué)得他們有理由反駁成功，“我們有來(lái)自中國23所中醫院校的專(zhuān)家，代表了真正的中醫理論水平”。
至于為什么本應該起效的針灸在治療中會(huì )失效，中醫師認為是“試驗設計出了問(wèn)題”。比如樣本量不夠；針刺治療時(shí)間不足；試驗方法有缺陷等，尤其是作者采用的澤倫（Zelen）設計是“非常有爭議和局限性的”方法。
如果如他們所言，實(shí)驗是失敗和錯誤的，后果可能會(huì )無(wú)法預測。一個(gè)例子是，2014年，英國國家衛生與保健評價(jià)研究院在關(guān)節炎診療指南中專(zhuān)門(mén)補充了一項建議：反對將針灸用于關(guān)節炎的治療，原因是“缺乏證明針灸治療關(guān)節炎有效證據”。很快，四十位中醫師分別向雜志社寫(xiě)信。
像是一場(chǎng)宣戰，他們集體向論文結論的科學(xué)性發(fā)出質(zhì)疑——這本身在學(xué)術(shù)界就十分罕見(jiàn)。
和以往的沉默不語(yǔ)相比，華人中醫圈開(kāi)始主動(dòng)走到臺前，并愿意承擔由此引發(fā)的輿論風(fēng)暴。一個(gè)月后的11月2日，在休斯敦舉行的2014年世界針灸學(xué)術(shù)大會(huì )上，主辦方專(zhuān)門(mén)開(kāi)辟了一個(gè)章節討論文章?tīng)幾h。
會(huì )上，李永明的觀(guān)點(diǎn)被詳述：一個(gè)高水平、精美的大規模試驗在一系列的“致命傷”之下，最終得出了錯誤的結論，并用他們的邏輯誤導了雜志編輯和大眾。一百多位針灸師“群情激奮”，恨不得當時(shí)就寫(xiě)倡議書(shū)向社會(huì )公開(kāi)。但他們最終按捺住了沖動(dòng)，怕變得“盲目和情緒化”。
論文遺漏了重要事實(shí)？
“通過(guò)JAMA雜志，我收到了很多意見(jiàn)信。”希曼說(shuō)，她已經(jīng)把正式答復交給雜志編輯，愿意回應質(zhì)疑。
時(shí)間不夠是個(gè)問(wèn)題嗎？在大部分針灸師看來(lái)，試驗中的治療次數太少了。在中國，常規病人每周會(huì )接受三到四次的治療，而試驗只有一周一次的治療頻率。
希曼不贊同這個(gè)說(shuō)法。在她看來(lái)，12周是有實(shí)際意義的時(shí)間，除非有人設計出試驗驗證長(cháng)時(shí)間的針灸療效更好，否則這種批評沒(méi)有意義。在澳大利亞，醫保可以負擔12周內8~12次的治療。如果頻率提高，對臨床的參考價(jià)值將大大降低。
“他們沒(méi)有一個(gè)是針灸的專(zhuān)業(yè)人士。”李永明表示，這項試驗的主要作者幾乎全是科研博士，沒(méi)有臨床醫學(xué)專(zhuān)家，也沒(méi)有針灸的專(zhuān)業(yè)人士，以從事運動(dòng)康復和物理治療的研究人員為主。他們是對激光針灸感興趣，而不是針灸。因為按照大多數國家包括澳洲的法律，沒(méi)有針灸執照的治療師是不能刺破
皮膚的。所以，物理治療師感興趣的是用“激光針灸”代替金屬針具，想證明激光同針刺效果一樣或更好。
對于這點(diǎn)，希曼并沒(méi)有正面回應。她覺(jué)得社會(huì )應該反思和推敲之前那些正面結果，而現在，所有的矛頭都對準了她。
“我不指望我們的研究推翻以往大量的研究結果，但重要的是要讓大家意識到他們得到的療效可能只是安慰劑效果——這就是我們這次試驗想傳達的。”希曼認為，病人、臨床醫生、政策制定者會(huì )根據已有的證據和他們的認識做出選擇。
遭遇針灸療效困惑的不止是臨床醫生，美國國立健康研究院（NIH）和美國衛生部（HHS）都曾為證明針灸療效而組織多次論證。
針對這一棘手的問(wèn)題，上述兩個(gè)機構向記者推薦了美國針灸研究會(huì )聯(lián)合主席、哈佛醫學(xué)院教授維塔利·拿巴多接受采訪(fǎng)。拿巴多認為，希曼的試驗設計存在不足，但“這些批評和爭論都是正當的，未來(lái)的研究或許可以解決這些問(wèn)題”。
他也指出了至關(guān)重要的一點(diǎn)，無(wú)論是在真針灸組（針刺和激光），還是假針灸組，經(jīng)過(guò)12周內的治療后，的確顯示是有一定的治療強度和效果的，可希曼團隊卻沒(méi)有提及這個(gè)結果。
“論文中改善效果的提高程度都高于30%。在科學(xué)圈內，30%是一個(gè)決定效果顯著(zhù)與否的門(mén)檻，所以我真的不確定為什么他們把這樣具備臨床統計意義的數據和事實(shí)給淡化了。”維塔利·拿巴多說(shuō)。
針灸療效無(wú)法驗證？
無(wú)論最終試驗是不是存在缺陷和致命弱點(diǎn)，希曼博士都不是孤獨的否定者。
自針灸傳入美國之后，反對者一直有兩種觀(guān)點(diǎn)。一種是安慰劑效應，他們認為病人對針灸效果有所期望，再加上很多癥狀本身有主觀(guān)性，所以病人治療后會(huì )感覺(jué)好多了。另一種觀(guān)點(diǎn)是，針灸的刺激可以讓身體產(chǎn)生內啡肽（一種類(lèi)嗎啡
激素），從而緩解癥狀。
“針灸就是安慰劑加上一些刺激內啡肽分泌導致的鎮痛作用。”東京大學(xué)醫學(xué)博士呂洛衿說(shuō)。他的觀(guān)點(diǎn)代表著(zhù)相當一部分西醫的看法。
一個(gè)頗有意思的數據是，在全球范圍內，大型針灸臨床試驗在不同地區的正負結果相差很大。據香港大學(xué)中醫藥學(xué)院勞力行院長(cháng)介紹，全世界說(shuō)針灸有效和無(wú)效的文章各占50%，在俄羅斯，90%的論文都顯示有效。期刊《對照臨床試驗》對1998年至今的針灸研究做了一份系統性的回顧，發(fā)現每宗來(lái)自中國的臨床報告都是有效的，換句話(huà)說(shuō)，中國從來(lái)未發(fā)表過(guò)失敗的臨床試驗結果。
“中國的期刊是不是不愿意發(fā)表陰性（無(wú)效）的文章？”勞力行問(wèn)。他猜測，這可能會(huì )在一定程度上削弱中國學(xué)者的國際影響力。
40年來(lái)，中醫針灸始終渴望被世界接納。這種傳統療法和憑借經(jīng)驗生長(cháng)的古老醫學(xué)，一直試圖在西方科學(xué)理論體系內，用他者的范式，證明和捍衛自己的醫學(xué)理論。
“但這看似簡(jiǎn)單的問(wèn)題，困擾了臨床醫生和科學(xué)家幾十年。”李永明有些惆悵。
按照循證醫學(xué)理論，臨床治療的經(jīng)驗和病例不是“證據”，任何療法如果不可重復，不能經(jīng)過(guò)嚴格的“臨床隨機對照試驗”，就不能證明該療法的有效性。而中醫講究辯證治療，很難固定用一種方法治療某種疾病。這也是華人中醫師們反駁JAMA文章作者的一個(gè)重要理由，“他們對病人沒(méi)有辯證治療，企圖用同一種針?lè )ㄖ委熕腥恕?rdquo;
也有人指責，一些醫學(xué)期刊對待中醫針灸存在一些偏見(jiàn)。檢索JAMA歷史文章發(fā)現，他們曾發(fā)表過(guò)5篇針灸的大型臨床試驗結果，全部是陰性（無(wú)效）結論。記者把這個(gè)問(wèn)題和文章引發(fā)的爭議拋給JAMA雜志的主編、副主編及文章編輯，遺憾的是，三位編輯無(wú)一接受采訪(fǎng)。“我們不能就刊發(fā)文章的爭議發(fā)表觀(guān)點(diǎn)”。
“這是價(jià)值觀(guān)的差異。”世界針聯(lián)主席、中國中醫科學(xué)院常務(wù)副院長(cháng)劉保延說(shuō)。他相信針灸一定可以驗證，但更看重個(gè)體化和臨床療效。
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