兒童感染性心內膜炎臨床診療路徑

2018-12-19 來(lái)源：兒童醫學(xué) 標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：近年來(lái)急性感染性心內膜炎的治療中，外科治療被積極地采用，這也是急性感染性心內膜炎，特別是葡萄球菌性心內膜炎病死率顯著(zhù)降低的原因。

1.病理學(xué)指標

(1)贅生物(包括已形成栓塞的)或心臟感染組織經(jīng)培養或鏡檢發(fā)現微生物；

(2)贅生物或心臟感染組織經(jīng)病理檢查證實(shí)伴活動(dòng)性心內膜炎；

2.臨床指標

(1)主要指標

1)血培養陽(yáng)性：在使用抗菌藥物前1-2小時(shí)采血3次做血培養，每次在不同部位采血，血培養有相同的感染性心內膜炎的常見(jiàn)微生物(草綠色鏈球菌，金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，腸球菌等)；

2)心內膜受累證據(超聲心動(dòng)圖征象)

①附著(zhù)于瓣膜、瓣膜裝置、心臟或大血管內膜、人工材料上的贅生物；

②腱索斷裂、瓣膜穿孔、人工瓣膜或缺損補片有新的部分裂開(kāi)；

③心腔內膿腫。

(2)次要指標

1）易感染條件：基礎心臟疾病、心臟手術(shù)、心導管術(shù)、經(jīng)導管介入治療、中心靜脈內置管等；

2）較長(cháng)時(shí)間的發(fā)熱≥38℃，伴貧血；

3）原有的心臟雜音加重，出現新的心臟雜音，或心功能不全；

4）血管征象：重要動(dòng)脈栓塞、感染性動(dòng)脈瘤、瘀斑、脾腫大、顱內出血、結膜出血、Janeway斑；

5）免疫學(xué)征象：腎小球腎炎、Osler結、Roth斑、類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性；

6）微生物學(xué)證據：血培養陽(yáng)性，但未符合主要標準中要求。

3.診斷依據

（1）具備下列①-⑤項任何之一者可診斷為感染性心內膜炎：

①臨床主要指標2項；

②臨床主要指標l項和臨床次要指標3項；

③心內膜受累證據和臨床次要指標2項；

④臨床次要指標5項；

⑤病理學(xué)指標l項；

（2）有以下情況時(shí)可以排除感染性心內膜炎診斷：

①有明確的其他診斷解釋心內膜炎表現；

②經(jīng)抗生素治療≤4d臨床表現消除；

③抗生素治療≤4d手術(shù)或尸解無(wú)感染性心內膜炎的病理證據；

（3）臨床考慮感染性心內膜炎，但不具備確診依據時(shí)仍應進(jìn)行治療，根據臨床觀(guān)察及進(jìn)一步的檢查結果確診或排除感染性心內膜炎。

３進(jìn)入路徑標準

1.第一診斷必須符合感染性心內膜炎（ICD-10：I33.004）。

2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

４標準住院日

標準住院日：4-6周。

５住院期間的檢查項目

1.必需的檢查項目

（1）血常規、尿常規、便常規，隨病情變化而復查；

（2）C反應蛋白、血沉、降鈣素原、凝血功能、心肌酶譜、類(lèi)風(fēng)濕因子、免疫球蛋白和補體、循環(huán)復合物，隨病情變化而復查；

（3）血培養，隨病情變化而復查；

（4）超聲心動(dòng)圖、心電圖，隨病情變化而復查。

2.根據患者病情進(jìn)行的檢查項目

６治療方案的選擇

1.抗生素治療

早期診斷，及時(shí)合理應用抗菌藥物治療是提高感染性心內膜炎治療效果的關(guān)鍵。

抗菌藥物的選擇最好根據檢出的病原微生物及其對抗菌藥物的藥敏試驗結果。如血培養陰性則根據臨床特點(diǎn)分析可能的病原微生物而選擇合適的抗菌藥物。

應選擇殺菌型、并具有較大穿透性的抗菌藥物，需足夠的劑量及較長(cháng)的療程才能達到治愈目的。

宜采用靜脈給藥以保證迅速達到有效血藥濃度。聯(lián)合應用具有協(xié)同抗菌作用的藥物可增加療效。定治療方案后尚需密切觀(guān)察臨床表現并隨訪(fǎng)血培養及炎癥標志物評價(jià)治療效果。

2.外科手術(shù)治療

近年來(lái)急性感染性心內膜炎的治療中，外科治療被積極地采用，這也是急性感染性心內膜炎，特別是葡萄球菌性心內膜炎病死率顯著(zhù)降低的原因。

外科治療的指征包括：

（1）二尖瓣或主動(dòng)脈瓣損壞，重度返流導致心力衰竭；

（2）經(jīng)過(guò)合適的抗菌藥物治療1周以上仍持續發(fā)熱、血培養陽(yáng)性或心內贅生物增大；

（3）心臟瓣膜穿孔、破損、瓣周膿腫或瘺道形成，呈現局部破壞性感染或感染擴散；

（4）大型或有脫落風(fēng)險的贅生物，特別是位于左心瓣膜上的贅生物，或在抗菌藥物治療2周內發(fā)生多于1次栓塞事件；

（5）真菌或抗菌藥物耐藥病原體引起的心內膜炎等。

外科手術(shù)包括：

剔除贅生物、處理感染組織或人工材料植入物、修復或置換心臟瓣膜、矯治基礎先天性心臟病或先天性心臟病術(shù)后殘留缺損或梗阻。

3.支持治療

包括休息、營(yíng)養和輸血等。有心功能不全者，根據病情予以相應的抗心力衰竭治療。

4.病程觀(guān)察及隨訪(fǎng)

大多數感染性心內膜炎患者經(jīng)過(guò)適宜的抗菌藥物或加外科手術(shù)治療后能獲痊愈。抗菌藥物治療有效的指標為：用藥后3～5天體溫逐漸下降、正常；

血培養轉陰及非特異性炎癥指標轉為正常。經(jīng)過(guò)抗菌藥物治療1周以上仍然持續發(fā)熱，需考慮治療無(wú)效或存在合并癥（如膿腫）。體溫正常后再度發(fā)熱，特別是在治療3～4周時(shí)有可能藥物（b－內酰胺類(lèi)抗生素）過(guò)敏引起。

在抗菌藥物治療療程完成時(shí)應進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查評估心臟瓣膜形態(tài)、功能、返流程度及贅生物狀況，作為以后隨訪(fǎng)復查時(shí)的對照。在出院前患者應接受預防感染性心內膜炎復發(fā)的教育及消除口腔內感染病灶。隨訪(fǎng)中還需注意心臟瓣膜功能不全導致心力衰竭及藥物的遲發(fā)性毒性反應（如聽(tīng)力障礙、肝腎功能不全等）。

７預防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機

感染性心內膜炎的病死率及病殘率仍然比較高，感染性心內膜炎的預防具有重要的意義。目前認為預防對象應限于感染性心內膜炎高危病例：

⑴有感染性心內膜炎病史；

⑵心臟人工瓣膜置換或人工材料修補；

⑶先天性心臟病(發(fā)紺型先天性心臟病,未手術(shù)或曾接受分流、管道手術(shù)；外科手術(shù)應用人工材料、裝置或心導管介入治療后半年內；矯治手術(shù)后鄰近人工材料補片或裝置殘留缺損)。

高危病例在接受涉及牙齦組織，牙齒根尖周?chē)课换蛞鹂谇徽衬て茡p的牙科手術(shù)前需要抗菌藥物預防。

抗菌藥物預防不推薦常規用于呼吸道（氣管鏡、支氣管鏡、喉鏡）、消化道（胃鏡、結腸鏡、經(jīng)食管超聲）及泌尿道（膀胱鏡）檢查操作時(shí)。

對青霉素或氨芐西林無(wú)過(guò)敏者，術(shù)前30～60分鐘應用阿莫西林或氨芐西林50mg/kg，1次口服或靜脈注射，也可換用頭孢氨芐50mg/kg1次口服。

對阿莫西林及氨芐西林過(guò)敏者可用克林霉素20mg/kg1次口服或靜脈注射。注意口腔衛生對預防感染性心內膜炎可能較應用預防性抗生素更重要。

８出院標準

達到抗菌藥物治療療程；血培養轉陰；非特異性炎癥指標轉為正常（血沉<20mm/h,CRP<8mg/L）；超聲心動(dòng)圖檢查心內贅生物縮小，致密度改變或消失。

９變異及原因分析

1.心力衰竭

心力衰竭是急性感染性心內膜炎最常見(jiàn)的嚴重并發(fā)癥，可在治療過(guò)程中發(fā)展為嚴重心力衰竭，術(shù)前心力衰竭程度影響手術(shù)死亡率。

2.持續發(fā)熱

持續發(fā)熱可能與以下因素有關(guān):

（1)抗生素治療不夠或不恰當；

（2)耐藥菌感染；

（3)局部感染灶未被控制；

（4)栓塞或心外部位感染;

（5)靜脈管道感染；

（6)抗生素副反應。

需要通過(guò)各種輔助檢査明確病因、針對處理。

3.栓塞事件

感染性心內膜炎的栓塞事件風(fēng)險很高,可見(jiàn)于20%-50%的病例,接受抗生素治療后,新的栓塞風(fēng)險降為6%-20%,特別是治療2周后明顯減低。

通常認為位于主動(dòng)脈瓣上或二尖瓣上的贅生物>10mm,擺動(dòng)度大，特別是金黃色葡萄球菌性心內膜炎者栓塞風(fēng)險較高。

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本品含β-內酰胺酶抑制劑—舒巴坦，適用于產(chǎn)酶耐藥菌引起的下列感染性疾病，包括： 1.上呼吸道感染：如耳、鼻、喉部感染，即中耳炎、竇炎、扁桃體炎和咽炎等； 2.下呼吸道感染：如肺炎、急性支氣管炎和慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管擴張、膿胸、肺膿腫； 3.泌尿生殖系統感染：如腎盂腎炎、膀胱炎和尿道炎等； 4.皮膚及軟組織感染：如蜂窩組織炎、傷口感染、癤病、膿性皮炎和膿皰病；性病：淋病等； 5

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用于治療對本品敏感的金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、淋球菌、腦膜炎菌及白喉桿菌、百日咳桿菌、流感桿菌、大腸桿菌、沙門(mén)氏菌、痢疾桿菌等引起的感染性疾病：呼吸道感染（急慢性支氣管炎、肺炎和百日咳等）、胃腸及消化道感染（肝、膽感染性疾患、急慢性胃腸炎、菌痢、傷寒及副傷寒等），泌尿道感染（淋病、尿道炎、膀胱炎等）、軟組織感染和腦膜炎、敗血癥、心內膜炎等。

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由培氟沙星敏感菌所致的各種感染：尿路感染；呼吸道感染；耳、鼻、喉感染；婦科、生殖系統感染；腹部和肝、膽系統感染；骨和關(guān)節感染；皮膚感染；敗血癥和心內膜炎；腦膜炎。

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本品適用于敏感菌引起的呼吸道感染、消化道感染、泌尿道感染、皮膚和軟組織感染、敗血癥、腦膜炎、心內膜炎、白喉、百日咳。

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健客價(jià)：￥9

用于各種厭氧菌感染:如敗血病、心內膜炎、膿胸、肺膿腫、腹腔感染、婦科感染、骨和關(guān)節感染、腦膜炎、腦膿腫、皮膚軟組織感染、艱難梭菌引起的抗生素相關(guān)腸炎、幽門(mén)螺旋桿菌相關(guān)胃炎或消化性潰瘍、牙周感染及加德細菌陰道炎等。

健客價(jià)：￥9

適應癥為鏈球菌屬（腸球菌除外）、肺炎球菌、化膿性鏈球菌屬、淋球菌、大腸桿菌、檸檬酸菌屬、克雷伯氏菌屬、腸桿菌屬、沙雷氏菌屬、變形桿菌屬、流感嗜血桿菌等敏感細菌引起的下列感染性疾病：1.咽喉炎（咽炎、喉炎）、扁桃體炎（扁桃體周?chē)住⒈馓殷w周?chē)撃[）、急性支氣管炎、肺炎、慢性支氣管炎、彌漫性細支氣管炎、支氣管擴張（感染時(shí)）、慢性呼吸系統疾病的重復感染；2.腎盂腎炎、膀胱炎；3.淋菌性尿道炎；4

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