兒童重癥肺炎是一種病死率較高的感染性疾病，全球每年有1400萬(wàn)5歲以下的兒童罹患重癥肺炎。國內外尚未對其定義達成一致的標準，我國目前主要根據患兒有無(wú)出現低氧血癥、中心性紫紺、嚴重的呼吸窘迫、意識障礙、拒食和(或)脫水征等指標進(jìn)行判定。合理的預防、及時(shí)的診斷、合理的治療對其發(fā)病率和病死率的降低有著(zhù)及其重要的意義。

一兒童重癥肺炎的病原分布

兒童重癥肺炎的主要病原體為細菌、病毒和非典型。在我國，細菌主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等；病毒則以呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、流感病毒為主；而肺炎支原體則為常見(jiàn)的非典型的病原體。隨著(zhù)患兒年齡增長(cháng)，混合感染的比例逐漸增多。這與兒童戶(hù)外活動(dòng)量的增加，免疫功能發(fā)育的不完善密切相關(guān)。

1.病毒

RSV是引起兒童重癥肺炎最常見(jiàn)的病毒，秋冬季多發(fā)，檢出率達28.8％。

流感病毒的檢出率僅次于RSV，也達到了17％。目前感染人類(lèi)的流感病毒可以分為甲型(A)、乙型(B)和丙型(C)。包括甲1型(H1N1)和甲3型(H3N2)在內的甲型流感病毒，因為經(jīng)常出現抗原漂移，突破人類(lèi)的免疫屏障而導致病毒的廣泛傳播，成為暴發(fā)流行的優(yōu)勢株。乙型流感病毒的抗原變異性相對較弱，但也可引起一定程度的局部流行。

ADV的感染可呈暴發(fā)流行性，約5％～l0％的ADV感染的兒童可出現急性呼吸道感染，有相當一部分的病例可進(jìn)展為重癥肺炎，出現嚴重的呼吸困難、低氧血癥，甚至呼吸衰竭而致死亡，另有報道ADV的病死率高達22％，有23％的生存者遺留不同程度的后遺證。

其它病毒如副流感病毒各型的流行分布因地域的不同而存在差異，我國報道以3型及4型多見(jiàn)，引起的重癥病例常見(jiàn)于嬰幼兒及存在免疫功能缺陷的患者中，病情相對較重，有一定的病死率。博卡病毒的發(fā)病有其季節性和地域性，可引起嚴重感染，導致急性呼吸衰竭、氣胸、縱隔氣腫等。鼻病毒C型與急性哮喘的發(fā)作關(guān)系密切，感染者以1歲以下兒童為主，春秋季多發(fā)，表現為咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難和胃腸道癥狀等。

人類(lèi)偏肺病毒的流行也具有季節性和地域性，在美國檢出率為3.6％，流行于冬春兩季，這與我國感染高峰期為晚冬和春季的研究結論基本相近，小于2歲兒童(尤其是小于6個(gè)月)為好發(fā)人群，臨床表現與RSV感染近似，與相關(guān)病原的協(xié)同感染易致重癥肺炎的發(fā)生。

2．細菌

細菌感染在導致重癥肺炎的因素中占有非常重要的地位。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌為最常見(jiàn)病菌。

鏈球菌肺炎

肺炎鏈球菌共有90多個(gè)血清型，不同時(shí)期和地區以及不同疾病中肺炎鏈球菌的主流血清型分布可存在較大差異，在亞洲地區主流的血清型為19F、23F、19A、14、6B和3型。有研究指出19A和3型的感染與壞死性肺炎的發(fā)生密切相關(guān)，除導致重癥肺炎外，還可引起膿毒血癥、腦膜炎等并發(fā)癥，嚴重時(shí)可導致死亡。

流感嗜血桿菌仍為我國細菌性肺炎的主要病原體之一，它具有一定的傳染性，可引起重癥肺炎威脅著(zhù)人類(lèi)的健康。根據其有無(wú)莢膜分為定型和不定型兩類(lèi)，其中以定型的Hib最為多見(jiàn)，隨著(zhù)針對Hib疫苗的普遍使用，近年Hib所造成的嚴重感染已明顯減少。但未分型NTHi正悄然取代Hib成為引起兒童呼吸道感染的主要病原菌。

金黃色葡萄球菌除引起皮膚和軟組織化膿性感染外，還可致重癥肺炎、膿毒血癥、休克等。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA因其高度的耐藥性，感染所致的死亡人數逐年的上升，引起了全球衛生領(lǐng)域的高度關(guān)注。MRSA主要引起壞死性肺炎，表現為休克、低氧血癥、咯血、肺空洞等，其釋放的殺白細胞毒素能導致白細胞嚴重減低，而不同于普通細菌性肺炎所引起的白細胞升高。

研究發(fā)現肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、綠膿桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌是醫院獲得性肺炎常見(jiàn)病菌，也可導致嚴重的肺炎。目前，革蘭陰性桿菌感染導致的重癥肺炎有增多的趨勢，這與患兒入院前濫用抗生素，人體正常的菌群和病原菌譜發(fā)生改變，以致其耐藥性增高所致，其多重耐藥的形勢愈發(fā)嚴峻。

3．非典型病原體

主要包括肺炎支原體(MP)、嗜肺軍團菌(LP)、肺炎衣原體(CP)、真菌等。

MP最為多見(jiàn)，檢出率達40.78％，感染無(wú)性別差異，一般表現出周期性流行的特點(diǎn)，不同地區存在不同的高發(fā)季節。其致病機制為MP可通過(guò)黏附及細胞毒效應對呼吸道上皮造成損傷，也可通過(guò)免疫機制引起肺炎及其他系統的損傷。MP引起的重癥支原體肺炎(SMPP)可引起胸腔積液、壞死性肺炎、肺不張、肺膿腫等，并可以遺留慢性肺問(wèn)質(zhì)纖維化、單側透明肺以及肺彌散功能障礙等后遺癥。CP也是引發(fā)重癥肺炎較常見(jiàn)非典型病原體之一。它全年散發(fā)，5歲以上的兒童相對多見(jiàn)。其感染的臨床表現與MP感染引起的表現近似，可導致一系列的并發(fā)癥甚至死亡。另外它也是導致嚴重哮喘的因素之一。

軍團菌肺炎發(fā)病率約5.1％，感染以嗜肺軍團菌血清型1最常見(jiàn)。它廣泛存在于水和土壤中，通過(guò)氣溶膠的形式被吸人人體內，造成呼吸系統受累，導致多臟器損害。一旦爆發(fā)流行，病死率高。此外，真菌感染會(huì )導致40％的患兒出現重癥肺炎。這與患兒患原發(fā)性免疫功能缺陷病、免疫功能抑制、長(cháng)期使用激素、以及長(cháng)期聯(lián)合使用兩種以上的抗生素等因素密切相關(guān)。

二兒童重癥肺炎的治療進(jìn)展

導致兒童重癥肺炎的病原多聯(lián)合感染，常多重耐藥。疾病本身也可導致一系列并發(fā)癥，因此，治療目的主要是針對病因和并發(fā)癥的治療。

1．抗感染治療

決定重癥肺炎預后的關(guān)鍵是能否有效合理的使用抗生素。目前，抗生素降階梯治療方案已得到普遍認可，在治療過(guò)程中行病原學(xué)檢查，根據所查及病原和藥敏結果選擇敏感的抗生素，避免了抗生素的不合理使用。英國胸科學(xué)會(huì )指出：在無(wú)法獲知患兒的致病菌時(shí)，應從患兒年齡、季節、該地區細菌分布特點(diǎn)以及臨床表現和相關(guān)的輔助檢查來(lái)選擇合適的抗生素。阿莫西林、大環(huán)內酯類(lèi)抗生素、頭孢呋辛、頭孢曲松等廣譜抗生素仍是治療的首選。然而，隨著(zhù)抗菌藥物的濫用，相關(guān)病菌的耐藥性也得到了增強，導致了耐碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MASA)、多重抗藥性結核桿菌、耐多藥肺炎鏈球菌等“超級細菌”的出現，使得我們在治療過(guò)程中非常的棘手。Hong等發(fā)現韓國的MP耐藥株感染率為62.9％，我國的MP耐藥株感染率更達到了87.7％。但由于阿奇霉素胞內濃度較高，可達到或超過(guò)耐藥肺炎支原體最小抑菌濃度(MIC)值，且所有研究均顯示阿奇霉素可臨床治愈耐藥MP，故阿奇霉素仍作為支原體肺炎的首選用藥。

8歲以上兒童療效欠佳時(shí)可考慮改用四環(huán)素類(lèi)，盡管酮內酯類(lèi)藥物在國內未上市，但其顯示了對耐藥MP良好的體外抗菌作用，使其成為可能的治療藥物之一。碳青霉烯類(lèi)抗生素可殺滅絕大多數耐β內酰胺類(lèi)抗生素的菌株，是一種超廣譜抗生素且不存在交叉耐藥性，可作為常規治療效果欠佳時(shí)的替代藥物。特拉萬(wàn)星展示了強大的對抗包括MASA在內的革蘭陽(yáng)性球菌的能力，與萬(wàn)古霉素相比對機體的不良反應少；而頭孢吡普也展示了對多數細菌強大迅速的抗菌活性，它們的出現使我們多了一種治療的選擇。

2．呼吸循環(huán)功能的支持

重癥肺炎可致高碳酸血癥、低氧血癥，呼吸及心力衰竭。如能加強氣道的管理，改善肺泡的氧合，保證機體的氧供，可使病死率下降35％。呼吸支持主要包括肺保護性機械通氣、呼氣末正壓通氣、俯臥位通氣等。而循環(huán)功能的支持則強調控制液體出入量，應用正性肌力及血管活性藥物，糾正心力衰竭，改善微循環(huán)，保證重要臟器血供，并促進(jìn)炎癥介質(zhì)及代謝產(chǎn)物的排出。推薦在病程早期即對患者無(wú)創(chuàng )正壓通氣，它能加速肺部陽(yáng)性體征的消失，降低并發(fā)癥出現的概率。當進(jìn)展為ARDS需機械通氣時(shí)，要采取肺保護性通氣策略，并及時(shí)采用高頻振蕩(HFOV)通氣模式。其相較于傳統的通氣模式，HFOV以較小的潮氣量來(lái)限制肺泡的過(guò)度擴張，獲得更高平均動(dòng)脈壓促使更多的肺泡復張，并使整個(gè)呼吸過(guò)程中保持恒定的氣道壓力，減少了機械通氣所致的肺損傷。對于極其危重的患兒，若機械通氣療效不佳，可采用體外膜肺氧合(ECMO)來(lái)改善氧合，清除CO2，促進(jìn)肺臟氣體交換功能的恢復。對于重癥肺炎患兒，若機械通氣無(wú)法糾正頑固的低氧及高碳酸血癥，應及時(shí)使用ECMO。

3．支氣管鏡介入治療

纖維支氣管鏡應用的普及，使我們可以通過(guò)采集BALF進(jìn)行病原學(xué)檢查，為抗生素使用提供最精確的依據。還可通過(guò)其直接判斷是否存在支氣管的畸形、阻塞、異物等情況；并直接對病變部位進(jìn)行沖洗，達到清除炎性物質(zhì)，疏通氣管，緩解病情的目的。經(jīng)支氣管鏡局部注入高濃度的抗生素，可以在病變的周?chē)纬伤幬餄舛鹊母叻澹浜响o脈應用抗生素加強了抗感染的效果；局部注入激素，也可抑制炎癥、緩解支氣管痙攣。支氣管鏡檢查和介入治療在兒童重癥、難治性或復雜肺炎的診斷和治療中的價(jià)值已經(jīng)得到確認，在一些塑型支氣管炎中，已經(jīng)成為了不可替代的治療方法。

4．血液凈化

血液凈化可清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)、內毒素、心肌抑制因子，減輕炎癥反應，并消除肺水腫，提高肺泡的氧合；還可在置換液中補充碳酸氫鹽糾正酸中毒，同時(shí)半透膜對小分子酸性代謝產(chǎn)物(如乳酸)有很好的清除作用。動(dòng)物實(shí)驗證明，血液凈化可以緩解并改善急性肺損傷。張利娟等研究認為血液凈化用于兒童重癥肺炎的治療安全有效，可極大地提高救治的成功率。雖然我國目前尚缺乏足夠的研究數據作為理論支撐，也未形成統一的治療方案，但其治療兒童重癥肺炎的前景廣闊，值得我們進(jìn)一步探索。

5．免疫支持治療

糖皮質(zhì)激素的使用尚存爭議，目前認為其可抑制炎癥反應，糾正腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足，改善通氣及氣道的水腫。可小劑量應用，主要用于嚴重的喘憋、氣道痙攣、膿毒血癥和病情持續惡化的治療。如使用應注意控制感染，穩定血糖，嚴禁使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，并做到逐漸減量。

靜脈用丙種球蛋白通過(guò)封閉抗原抗體，降低炎癥因子活性的表達來(lái)控制病情的進(jìn)展。當抗生素治療效果欠佳時(shí)可考慮使用。推薦用于RSV和ADV感染引起的重癥肺炎，有研究也表明對MP感染引起的重癥肺炎有很好的療效。在綜合治療的基礎上給予丙種球蛋白，可提高臨床療效，縮短住院時(shí)間，緩解持續高熱，減少膿氣胸、肺不張、感染性休克等并發(fā)癥的發(fā)生率。

6．其它治療

及時(shí)評估病情，根據需要采取腸內、外營(yíng)養支持，及時(shí)補充所需營(yíng)養成分，保證液體的供給。機械通氣患兒常規補充白蛋白，使其維持正常，可有利于病情恢復、改善預后。維生素D3可通過(guò)調節固有免疫產(chǎn)生抗微生物蛋白，減低嬰兒重癥肺炎的發(fā)生率。此外，每天補充鋅可利于重癥肺炎的恢復，降低并發(fā)癥和病死率。

重癥肺炎對兒童危害大。認識其危害性，了解其病原學(xué)的特點(diǎn)，選擇合適的抗生素，對其能盡早作出正確的診斷與有效的治療，對我們的臨床工作有著(zhù)非常重要的意義。