兒童支原體肺炎的藥物治療方法

2018-10-13 來(lái)源：醫學(xué)界兒科頻道標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：肺炎支原體（MP），是已知能獨立生活的介于細菌和病毒之間的最小病原微生物，主要通過(guò)飛沫傳播，常可引起小兒呼吸道疾病。據報道，肺炎支原體肺炎（MPP），約占兒童和青少年社區獲得性肺炎的10~40%，其中5歲以上兒童約占20%。

肺炎支原體（MP），是已知能獨立生活的介于細菌和病毒之間的最小病原微生物，主要通過(guò)飛沫傳播，常可引起小兒呼吸道疾病。據報道，肺炎支原體肺炎（MPP），約占兒童和青少年社區獲得性肺炎的10~40%，其中5歲以上兒童約占20%。

一兒童支原體肺炎的臨床癥狀

1、發(fā)熱：支原體肺炎急性期大多伴有發(fā)熱，熱峰在38～39℃，熱型不規則，發(fā)熱大部分在1周以上，以1～2周多見(jiàn)。

2、咳嗽：支原體肺炎的咳嗽初為干咳，后為刺激性、頑固劇咳或百日咳樣的咳嗽，少量黏液痰或無(wú)痰，偶有咯血，年長(cháng)者可訴咳嗽引起胸骨后疼痛。

3、喘息：支原體作為一種特異性抗原，可刺激機體產(chǎn)生特異性IgE，引起機體變態(tài)反應，促使炎癥細胞釋放介質(zhì)，致患兒喘息發(fā)作。

4、胸片：支原體肺炎肺部體征不明顯，所有患兒均有X線(xiàn)平片和CT肺部異常改變。發(fā)熱在48小時(shí)以上的患兒，需注意感染發(fā)展至肺部的可能，必要時(shí)攝胸片以明確診斷。

二實(shí)驗室檢查

MPP患兒的白細胞計數多正常或輕度升高，此有別于一般細菌性肺炎，但C反應蛋白（CRP）常常有不同程度的增高，可與病毒性肺炎相鑒別。

難治性支原體肺炎（RMPP）患兒外周血常規白細胞總數、CRP、血沉均明顯高于普通型MPP。有研究分析認為，CRP＞40mg/L（參考值＜8mg/L）是RMPP的相關(guān)危險因素。

三藥物治療

1、大環(huán)內酯類(lèi)抗菌藥

目前治療兒童MPP的首選藥物為大環(huán)內酯類(lèi)抗菌藥物，常用的有紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其中阿奇霉素使用劑量小、每日僅需1次用藥，已成為治療MPP首選。

（1）紅霉素

常用劑量為20~40mg/kg.d，分3~4次靜脈滴注或口服。

紅霉素對清除支原體肺炎呼吸道的癥狀和體征明顯，但消除體內攜帶的MP效果不明顯，且由于患兒難于耐受其胃腸道及其他不良反應，限制了紅霉素的臨床應用。故目前臨床常用的藥物為阿奇霉素。

（2）阿奇霉素

對于6個(gè)月以上的患兒，通常口服劑量為10mg/kg.d，1次/d，連服3d；或者首日劑量10mg/kg.d，然后5mg/kg.d，連續用藥4天。

對＜6個(gè)月的兒童，使用阿奇霉素尤其是靜脈制劑的使用需慎重。

若靜脈滴注給藥，藥液濃度為1mg/ml時(shí)滴注時(shí)間應為3小時(shí)，濃度為2mg/ml時(shí)滴注時(shí)間應為1小時(shí)，滴注液濃度不得高于2mg/ml。

（3）序貫療法

紅霉素序貫療法：靜脈使用紅霉素20~40mg/kg.d，5~7天后改用口服新型大環(huán)內酯類(lèi)藥物（如阿奇霉素、克拉霉素）2~3周。

阿奇霉素序貫療法：先靜脈滴注阿奇霉素10mgkg.d，1次/d，至少2日。靜脈給藥后口服阿奇霉素，1次/d。靜脈及口服共計療程7-10日。

紅霉素-阿奇霉素序貫療法：先靜脈滴注紅霉素10天左右，然后口服阿奇霉素3天，停4天，7天為1個(gè)療程。根據病情變化情況，按此方案重負2~4次。

已知阿奇霉素在細胞內濃度高，細胞外濃度低。有學(xué)者提出存在支原體血癥時(shí)，選擇紅霉素-阿奇霉素序貫治療可能更有效。

目前為止，臨床上應用大環(huán)內脂類(lèi)抗生素序貫治療MP還沒(méi)有統一標準，均為經(jīng)驗性治療。

2、頭孢菌素類(lèi)抗生素

雖然頭孢菌素類(lèi)抗生素對缺乏細胞壁的MP無(wú)效，但有研究表明，在難治性肺炎支原體肺炎(（RMPP）治療時(shí)，加用頭孢菌素類(lèi)療效優(yōu)于單用大環(huán)內酯類(lèi)，可能與RMPP存在混合細菌感染有關(guān)。

MP感染后損傷氣道黏膜上皮和黏液－纖毛系統的同時(shí)，還可繼發(fā)其他細菌、病毒的感染。CRP明顯升高一般認為存在細菌感染。

3、米諾環(huán)素

在臨床工作中，對于大環(huán)內酯類(lèi)抗菌藥物治療72h仍無(wú)明顯改善的支原體肺炎患者，應考慮大環(huán)內酯耐藥菌株感染的可能。若無(wú)明確禁忌證，可以換用四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物進(jìn)行治療。

2004年日本批準米諾環(huán)素顆粒（常用量為50mg/kg.d）可用于≥8歲對大環(huán)內酯類(lèi)抗菌藥物治療無(wú)效或無(wú)法使用的MP感染患兒。

在美國及歐盟應用米諾環(huán)素治療兒童MP感染尚未許可，目前僅推薦使用多西環(huán)素。

4、利福平

近年來(lái)MP對大環(huán)內酯類(lèi)耐藥率越來(lái)越高，對于單用大環(huán)內酯類(lèi)抗生素效果不佳者可考慮聯(lián)合利福平進(jìn)行治療。

利福平是臨床常用的抗結核藥物，與大環(huán)內酯類(lèi)抗生素共同作用在蛋白質(zhì)合成的不同階段，因而對MP存在協(xié)同的抑菌作用。

研究認為，難治性肺炎支原體肺炎(（RMPP）患兒，小劑量短療程聯(lián)合應用利福平的療效較單一應用紅霉素或阿奇霉素為佳。

5、糖皮質(zhì)激素

鑒于MP感染的組織損傷包括直接、免疫和炎性介質(zhì)等損傷，當MPP患兒出現肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴張、或有肺外并發(fā)癥時(shí)，可以應用糖皮質(zhì)激素已基本達成共識。

國內關(guān)于激素治療RMPP的用量及療程不一，多為甲波尼龍2mg/kg.d，初始一般應用3d，體溫正常、實(shí)變和胸腔積液好轉以及炎性指標下降時(shí)逐漸減量，病情穩定時(shí)停用。

國外報道對于口服（1mg/kg·d）劑量潑尼松無(wú)效的RMPP患者改用（10mg/kg·d）的甲基潑尼松龍連續靜脈點(diǎn)滴2～3d，患兒臨床癥狀及影像學(xué)表現在治療后數天內均獲得明顯改善，且無(wú)相關(guān)明顯并發(fā)癥發(fā)生。

6、丙種球蛋白

相對于正常兒童，先天性低丙種球蛋白血癥的患兒更易發(fā)生MP感染，且病情易遷延，并可能引起關(guān)節疼痛、皮膚損害、腎炎等肺外表現。

丙種球蛋白400mg/kg.d，靜脈滴注3~5天，與大環(huán)內酯類(lèi)藥物聯(lián)用可獲確切療效。

目前認為，對于合并呼吸道病毒感染且CRP水平較低的RMPP患兒，如缺乏其他有效抗病毒治療時(shí)，可考慮使用靜脈滴注丙種球蛋白進(jìn)行治療。

對于多種因素影響下小劑量（2mg/kg·d）的甲潑尼龍治療無(wú)效的RMPP患兒，除了增加激素劑量外，合并使用丙種球蛋白有助于提高臨床療效。

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適用于克拉霉素敏感菌所引起的鼻咽感染、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、急性中耳炎、肺炎支原體肺炎、沙眼衣原體引起的尿道炎及宮頸炎等，也用于軍團菌感染，或與其他藥物聯(lián)合用于鳥(niǎo)分枝桿菌感染、幽門(mén)螺桿菌感染。

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本品適用于化膿性鏈球菌引起的咽炎及扁桃體炎，敏感菌所致的鼻竇炎、中耳炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺炎支原體或肺炎衣原體所致的肺炎；沙眼衣原體引起的尿道炎和宮頸炎；敏感細菌引起的皮膚軟組織感染。

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1、本品作為選用藥物之一可用于下列疾病：立克次體病、支原體屬感染、衣原體屬感染、回歸熱、布魯菌病、霍亂、兔熱病、鼠疫、軟下疳。2、治療布魯菌病和鼠疫時(shí)需與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合應用等。

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作為青霉素過(guò)敏患者治療下列感染的替代用藥:1.溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體；溶血性鏈球菌所致猩紅熱、蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)；放線(xiàn)菌病；梅毒；李斯特菌病等。2．軍團菌病。3．肺炎支原體肺炎。4．肺炎衣原體肺炎。5．衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。6．沙眼衣原體結膜炎。7．淋病奈瑟菌感染。8．厭氧菌所致口腔感染。9．空腸彎曲菌腸炎。10．百日咳。

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