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小兒感染性皮疹的診斷與鑒別

2017-12-07 來(lái)源:最新最權威兒科常見(jiàn)疾病診療常規  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:催眠藥、鎮靜藥與抗癲癇藥,如苯巴比妥、甲丙氨酯(眠爾通)、氯普隆噸(泰爾登)和苯妥英鈉等。以苯巴比妥、苯妥英鈉等引發(fā)者最多;
  皮膚是人體最大的器官,是機體內外環(huán)境的分界,具有屏障、吸收、分泌、感覺(jué)和體溫調節等重要的生理功能。外界環(huán)境中的許多致病因子可對皮膚、黏膜造成損害,皮膚、黏膜的損害稱(chēng)為皮疹。病毒、細菌、藥物、蟲(chóng)媒叮咬、自身免疫性疾病、腫瘤及各種理化因子均可引起皮疹。在病程中伴有皮疹發(fā)生的感染性疾病,統稱(chēng)為出疹性傳染病。出疹性傳染病有麻疹、風(fēng)疹、水痘、猩紅熱和傷寒等。不同的疾病有不同的病原和皮疹。臨床醫生應掌握發(fā)疹性疾病的時(shí)間、季節、規律和特點(diǎn),重視皮膚、黏膜的檢查,進(jìn)行綜合分析以作出正確的診斷。
 
  本文主要參考文獻:《傳染病信息》:2012年1期:感染性皮疹的診斷思路。其他參考資源:
 
  1.網(wǎng)絡(luò )資源。
 
  2.【圖文/重磅】近20種兒童常見(jiàn)傳染病一句話(huà)速記【推薦】
 
  1引起皮疹的常見(jiàn)疾病
 
  1.1感染:
 
  ①病毒感染:麻疹、風(fēng)疹、水痘一帶狀皰疹、單純皰疹、傳染性單核細胞增多癥、AIDS、幼兒急疹、天花、猴痘、病毒性出血熱及手足口病等;
 
  ②細菌感染:猩紅熱、傷寒、流行性腦脊髓膜炎、炭疽、丹毒、類(lèi)丹毒、麻風(fēng)及膿皰瘡等;
 
  ③螺旋體感染:梅毒、回歸熱及鉤端螺旋體病等;
 
  ④立克次體感染:落基山斑點(diǎn)熱、恙蟲(chóng)病、斑疹傷寒、蜱傳斑點(diǎn)熱及立克次體痘等。
 
  ⑤支原體感染。
 
  上述感染性疾病中,病毒感染較為多見(jiàn)。
 
  1.2藥物性皮疹(藥疹):
 
  臨床上常見(jiàn)的引起藥疹的藥物有:
 
  ①抗生素類(lèi),抗生素多可導致藥疹,以青霉素和鏈霉素最常見(jiàn),其次是氨芐青霉素、氯霉素和土霉素等;
 
  ②磺胺類(lèi);
 
  ③解熱鎮痛類(lèi);
 
  ④催眠藥、鎮靜藥與抗癲癇藥,如苯巴比妥、甲丙氨酯(眠爾通)、氯普隆噸(泰爾登)和苯妥英鈉等。以苯巴比妥、苯妥英鈉等引發(fā)者最多;
 
  ⑤異種血清制劑及疫苗等,如破傷風(fēng)抗毒素、蛇毒免疫血清和狂犬病疫苗等。
 
  此外,臨床任何一種藥物在一定條件下,都可能引起藥疹。
 
  1.3自身免疫性、結締組織性疾病:
 
  此類(lèi)疾病如系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、過(guò)敏性紫癜、多形紅斑、皮膚黏膜淋巴結綜合征及銀屑病等。
 
  1.4惡性腫瘤:
 
  此類(lèi)疾病如鮑溫病、基底細胞癌、淋巴瘤和惡性組織細胞增生癥等。
 
  1.5其他:如新生兒出血、血小板減少性紫癜、維生素缺乏等。
 
  2感染性皮疹的發(fā)病機制
 
  感染性皮疹的發(fā)病機制有如下幾點(diǎn):
 
  ①病原體對皮膚細胞或微血管內皮細胞的直接作用。如皰疹
 
  病毒的水皰性皮疹就是一種由于病原體直接侵入皮膚,由多核巨細胞和包涵體引起的炎性反應。
 
  ②細菌毒素所致,如猩紅熱和中毒性休克綜合征。
 
  ③自身免疫反應,如系統性紅斑狼瘡和皮肌炎。
 
  3感染性皮疹的形狀和特征
 
  臨床可分為斑疹、斑片、丘疹、水皰、瘀點(diǎn)、瘀斑及結節等幾個(gè)類(lèi)型四。感染性皮疹的臨床表現復雜多樣,常有以上基本形態(tài)中的兩種或多種同時(shí)存在或先后演變,如水痘和手足口病等。藥疹和丘疹性蕁麻疹亦常有多種形態(tài)皮疹同時(shí)存在。
 
  3.1斑疹、丘疹及斑丘疹:引起斑疹、丘疹及斑丘疹的有細菌、病毒、立克次、真菌、藥物過(guò)敏及自身免疫性疾病。
 
  3.1.1斑疹為皮膚黏膜的局限性色素改變,皮損與周?chē)つw平齊,無(wú)隆起或凹陷,大小不一,形狀不規則,直徑一般小于l~2cm。斑疹因發(fā)生機制及表現不同分為炎癥性紅斑、血管性紅斑、出血斑、色素沉著(zhù)斑、色素減退斑等。炎癥性紅斑因感染、理化刺激使真皮內血管暫時(shí)擴張形成,壓之褪色,見(jiàn)于猩紅熱等。
 
  3.1.2斑塊:為扁平的、隆起皮面的直徑大于2cm的皮損,可由丘疹增大或融合而成,如蕁麻疹樣皮疹。
 
  3.1.3丘疹:為局限性隆起皮面的皮損,直徑小于0.5cm。可由表皮或真皮淺層細胞增殖、代謝產(chǎn)物聚積、炎癥細胞浸潤形成。丘疹表面可以是尖的、圓的或扁平的;顏色可以是紅色、紫色、黃色或白色。介于斑疹與丘疹之間稍隆起的為斑丘疹。
 
  3.2水皰和大皰:為局限性、內含液體的隆起性損害,水皰直徑一般小于0.5cm,超過(guò)0.5cm為大皰。水皰可位于角質(zhì)下、表皮內或表皮下,可變成膿皰或大皰,皰壁緊張或松馳。引起水皰的有細菌、病毒、立克次體及藥物過(guò)敏等。
 
  3.3瘀點(diǎn)和瘀斑、紫癜:引起瘀點(diǎn)和瘀斑的疾病有流行性腦脊髓膜炎、病毒性出血熱、鉤端螺旋體病、藥物過(guò)敏及敗血癥等。引起紫癜的可見(jiàn)于過(guò)敏性紫癜、血小板減少性紫癜等。
 
  3.4結節為局限性、實(shí)質(zhì)性皮損,直徑大于0.5cm,較深。與丘疹的鑒別:病變范圍較丘疹深而大,結節位于真皮深層或皮下組織中,由炎癥細胞浸潤或代謝產(chǎn)物聚積而成。結節可吸收消退,亦可潰破形成潰瘍,愈后留疤痕。引起結節的疾病有嗜中性白細胞增多性皮癥、結節性非化膿性回歸熱性脂膜炎、淋巴瘤、風(fēng)濕熱、惡性組織細胞增多癥等。
 
  3.5風(fēng)團:為局限性、水腫性、隆起性損害,存在時(shí)間短,一般于數小時(shí)內消退。為粉紅色、暗紅色或白色,大小、數目不等。形狀可為圓形、環(huán)形或回形。由真皮乳頭層血管擴張、血漿滲出所致。常伴有癢感,多見(jiàn)于過(guò)敏性疾病。
 
  3.6膿皰:為內含膿液的局限性皮膚隆起,大小不一。膿皰可以是感染性的,如膿皰病或癤,也可以是非感染性的,如膿皰型銀屑病。
 
  4感染性皮疹的臨床診斷
 
  皮疹是較為常見(jiàn)的臨床癥狀,大多是系統疾病的局部表現,除感染性疾病外,一些非感染性疾病,
 
  尤其是變態(tài)反應性疾病、結締組織病和血液系統疾病,皮疹也較為常見(jiàn)。臨床診斷要點(diǎn)如下。
 
  4.1病史的采集:
 
  尤其要注意傳染病接觸史、疫苗接種史、既往患病史、過(guò)敏史、服藥等與皮疹的關(guān)系。皮疹可見(jiàn)于各系統的眾多疾病,各種疾病有不同的發(fā)病經(jīng)過(guò),有急有緩,短者數小時(shí)或數天,長(cháng)者數月或數年。有的首次發(fā)生,有的反復多次出現。因此,必須詳細了解現病史和既往史。對于因感染而發(fā)生的皮疹,要了解各種發(fā)疹性傳染病的潛伏期及接觸后發(fā)病的期限。人體感染多數傳染病后,可獲得持久的免疫力。
 
  兒童免疫系統發(fā)育尚未成熟,是感染發(fā)病的主要對象。但隨著(zhù)疫苗接種的普及,發(fā)病對象有向大齡推移的趨勢,如麻疹和流腦。同時(shí)傳染病在臨床方面也有一些變化,一些傳染病臨床表現減輕,典型病例減少,輕型不典型病例增多,如麻疹和猩紅熱。
 
  4.2伴隨癥狀:
 
  在諸多伴隨癥狀中,有無(wú)發(fā)熱有重要的診斷價(jià)值。發(fā)熱可見(jiàn)于感染性疾病、結締組織病和某些變態(tài)反應性疾病。不僅要注意發(fā)熱的程度、熱型和時(shí)間,而且要重視皮疹與發(fā)熱的關(guān)系。多種感染性疾病與皮疹兩者間有一定規律,兩者會(huì )同時(shí)出現或先發(fā)熱后有皮疹。
 
  4.2.1發(fā)熱到皮疹的大致時(shí)間:發(fā)熱第1天出現皮疹的為水痘、風(fēng)疹,第2天為猩紅熱,第3天為天花,第4天為麻疹、傳染性單核細胞增多癥、幼兒急疹,第5天為斑疹傷寒,第6天為傷寒。
 
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  4.2.2出疹順序及形態(tài)不同的傳染病有不同的出疹順序:麻疹從耳后發(fā)際至全身,為紅色斑丘疹;
 
  風(fēng)疹從面部至全身,為紅色斑疹,皮疹的形態(tài)第1天似麻疹,第2天似猩紅熱;水痘從耳前后至全身,先后呈斑疹、紅疹、皰疹及結痂Ⅳ期,同一部位可見(jiàn)不同期皮疹;猩紅熱從頸部至全身,為紅色斑疹。疹間無(wú)正常皮膚,有口周蒼白圈、楊梅舌;幼兒急疹、熱退時(shí)全身出現斑丘疹,多見(jiàn)于軀干、上臂及大腿;藥疹為多形性,輕重懸殊;傳染性單核細胞增多癥皮疹多見(jiàn)于軀干、上下肢,呈多形性,用青霉素后易誘發(fā)。
 
  4.3體格檢查
 
  從病史和癥狀的分析中,已有初步的判斷,查體時(shí)應想到該病的應有體征,作重點(diǎn)檢查。
 
  4.3.1皮疹分布部位
 
  ①掌跖部非水皰性皮疹:提示落基山斑點(diǎn)熱、猩紅熱、Ⅱ期梅毒、藥疹、麻疹、皮膚黏膜淋巴結綜合征;
 
  ②掌跖部水皰性皮疹:提示皰疹病毒感染和手足口病。
 
  4.3.2特殊的皮疹:
 
  ①Koplik斑:又稱(chēng)麻疹粘膜斑,見(jiàn)于麻疹;
 
  ②草莓舌,見(jiàn)于皮膚黏膜淋巴結綜合征、中毒性休克綜合征、猩紅熱;
 
  ③上腭瘀點(diǎn),見(jiàn)于傳染性單核細胞增多癥、傳染性心內膜炎;
 
  ④水皰潰瘍性黏膜,見(jiàn)于皰疹病毒感染、手足口病、白塞綜合征、重癥多形紅斑。
 
  4.3.3其他特征
 
  ①全身淋巴結腫大,見(jiàn)于單核細胞增多癥、弓形體病、梅毒及結節病;
 
  ②頸淋巴結腫大,見(jiàn)于猩紅熱、風(fēng)疹和皮膚黏膜淋巴結綜合征;
 
  ③肺門(mén)淋巴結腫大,見(jiàn)于結節病和麻疹;
 
  ④關(guān)節受累,見(jiàn)于播散性淋球菌感染、免疫性疾病、藥物過(guò)敏及風(fēng)疹;
 
  ⑤腦膜炎及神經(jīng)系統病變,見(jiàn)于流行性腦脊髓膜炎、鉤端螺旋體病、皮膚黏膜淋巴結綜合征、病毒性出血熱及腸病毒感染;
 
  ⑥皮疹與肺炎,見(jiàn)于麻疹、支原體感染、落基山斑點(diǎn)熱和傳染性單核細胞增多癥等;
 
  ⑦多系統受累,見(jiàn)于系統性紅斑狼瘡、EB病毒感染、支原體感染、皮肌炎等。
 
  4.4實(shí)驗室檢查
 
  ①對皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑進(jìn)行革蘭染色及培養,約60%的腦膜炎雙球菌涂片陽(yáng)性。
 
  ②水皰液作瑞氏及姬姆薩染色、細菌培養:約70%的皰疹病毒感染具有多核巨細胞或細胞漿包涵體。
 
  ③皮疹活體組織檢查:可證實(shí)真菌感染、血管炎、肉芽腫性疾病、脂膜炎、淋巴瘤和惡性組織細胞增多癥等。
 
  ④喉、直腸棉拭子:針對懷疑病毒感染者。
 
  ⑤血清學(xué)試驗:外周血白細胞總數及中性粒細胞比例增高為細菌感染,如猩紅熱和丹毒;外周血白細胞總數及淋巴細胞比例增高,多見(jiàn)于傳染性單核細胞增多癥及腎綜合征出血熱;外周血白細胞總數及嗜酸性粒細胞比例增高,多見(jiàn)于藥疹及寄生蟲(chóng)感染;外周血白細胞總數正常或降低,多見(jiàn)于病毒感染。
 
  ⑥病毒感染如EB病毒、巨細胞病、麻疹、水痘與帶狀皰疹、單純皰疹、風(fēng)疹等,可查特異性IgM或核酸。
 
  5感染性皮疹的診斷思路
 
  根據病史大致將皮損分為短期發(fā)疹(病程<15d)和長(cháng)期發(fā)疹(病程>15d)。短期發(fā)疹多為感染和過(guò)敏。感染性皮疹常伴有發(fā)熱,可根據皮疹與發(fā)熱的關(guān)系及其他伴隨癥狀進(jìn)一步分析。長(cháng)期發(fā)疹的感染性皮疹多是慢性感染如梅毒、萊姆病等,但要注意與結締組織病和血液系統疾病相鑒別。此外,還須結合病史、體格檢查及實(shí)驗室檢查做出皮疹的診斷及鑒別診斷。
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