美國牙科學(xué)會(huì )（ADA）聯(lián)合美國兒童牙科學(xué)會(huì )（AAPD）共同更新窩溝封閉劑的應用循證臨床實(shí)踐指南，相關(guān)內容于2016年8月發(fā)表在JAmDentAssoc雜志上。

 

　　2008年ADA發(fā)布窩溝封閉劑在兒童和青少年乳磨牙和恒磨牙咬合面的應用指南（簡(jiǎn)稱(chēng)2008版指南）。2016年，ADA和AAPD召集專(zhuān)家成立指南工作組，工作組對MEDLINE、Embase、CochraneCentralRegisterofControlledTrials等數據庫進(jìn)行文獻搜索，而后對2008版指南進(jìn)行更新，形成2016版窩溝封閉劑的應用循證臨床實(shí)踐指南（簡(jiǎn)稱(chēng)2016版指南）。2016版指南的證據質(zhì)量從高到低依次分為高、中、低、非常低四級，推薦強度由強至弱分為強烈推薦和視情況而定（見(jiàn)表）。

 

 

　　問(wèn)題1.兒童和青少年乳磨牙和恒磨牙有臨床健康的咬合面或非空化齲損時(shí)，是否將牙科封閉劑涂在咬合面窩溝上？

 

　　研究總結：9項隨機對照試驗表明，與未使用牙科封閉劑相比，在兒童和青少年的健康的牙齒咬合面上使用窩溝封閉劑后，在隨訪(fǎng)2~3年期間，恒磨牙咬合面患齲的幾率降低76%[比值比（OR）0.24；95%可信區間（CI）0.19~0.30]。有研究納入牙齒有臨床健康的咬合面或非空化齲損的人群，發(fā)現與未使用封閉劑相比，使用封閉劑后，在隨訪(fǎng)2~3年期間，患齲的幾率降低75%（OR0.25；95%CI，0.19~0.34）。

 

　　建議1：對于兒童和青少年有臨床健康咬合面和非空化齲損的乳磨牙和恒磨牙，推薦使用封閉劑（推薦強度：強烈推薦；證據質(zhì)量：中）。

 

 

　　①關(guān)于使用封閉劑預防成人牙齒咬合面患齲，尚無(wú)研究。關(guān)于是否可將此項建議的適用人群擴展至成人，指南工作組認為，在其他年齡組人群，尤其有近期患齲史的成人中，封閉劑可能有與在兒童中相似的效果。建議1的形成缺乏直接證據。

 

　　②建議1的目的是，告知牙科醫師在牙齒上涂布封閉劑的收益（與不涂布封閉劑相比，且不限制封閉劑材料）。

 

　　③指南工作組強調，大量研究表明，在兒童和青少年的恒磨牙上涂布封閉劑可延遲或減少有創(chuàng )恢復治療需要，降低醫療成本，尤其對于患齲風(fēng)險升高者（即有患齲史）。在這些情況下，使用牙科封閉劑似乎是一種經(jīng)濟有效的干預方法。

 

　　④除隨機對照試驗表明封閉劑治療非空化齲損的收益外，觀(guān)察性研究也得出相似結果。

 

 

　　①指南工作組指出，牙科醫師缺少有效、可靠的工具進(jìn)行椅旁患齲風(fēng)險評估，尤其涉及到特定牙齒表面或窩點(diǎn)時(shí)。有必要研發(fā)出一種工具，牙科醫師使用其可進(jìn)行更精確的患齲風(fēng)險評估，指南工作組可給出更具體的患齲風(fēng)險評估建議。

 

　　②指南工作組強調，需進(jìn)一步評估在乳牙列中封閉劑的有效性。

 

　　問(wèn)題2.兒童和青少年乳磨牙和恒磨牙有臨床健康的咬合面或非空化齲損時(shí)，與氟化物清漆相比，是否優(yōu)選牙科封閉劑涂在咬合面窩溝上？

 

　　研究總結：3項隨機對照試驗表明，與使用氟化物清漆相比，在兒童和青少年的健康的牙齒咬合面上使用窩溝封閉劑后，在隨訪(fǎng)2~3年期間，恒磨牙咬合面患齲的幾率可降低73%[OR0.27；95%CI0.11~0.69]。有研究納入牙齒有臨床健康咬合面或非空化齲損的人群，發(fā)現與使用氟化物清漆相比，使用封閉劑后，患齲幾率可降低34%，然而差異無(wú)顯著(zhù)統計學(xué)意義（OR0.66；P=0.30；95%CI，0.30~1.44）。

 

　　建議2：對于兒童和青少年有臨床健康的咬合面和非空化齲損的乳磨牙和恒磨牙，與氟化物清漆相比，優(yōu)選封閉劑（推薦強度：視情況而定；證據質(zhì)量：低）。

 

　　研究重點(diǎn)：

 

　　①指南工作組指出，牙科醫師缺少有效、可靠的工具進(jìn)行椅旁患齲風(fēng)險評估。有必要研發(fā)一種工具，牙科醫師根據其能夠理解和評估各種患齲風(fēng)險。

 

　　②指南工作組建議，進(jìn)一步評估其他預防乳磨牙和恒磨牙咬合面患齲的無(wú)創(chuàng )方式。

 

　　問(wèn)題3.兒童和青少年乳磨牙和恒磨牙有臨床健康的咬合面或非空化齲損時(shí)，將哪種材料的牙科封閉劑涂布在咬合面窩溝上？

 

　　3.1關(guān)于玻璃離子封閉劑對比樹(shù)脂封閉劑，研究總結：10項隨機對照研究（包括薈萃分析）表明，與使用樹(shù)脂封閉劑相比，在兒童和青少年的健康牙齒咬合面上使用玻璃離子封閉劑后，在隨訪(fǎng)2~3年期間，恒磨牙咬合面患齲的幾率可降低37%[OR0.71；95%CI，0.32~1.57]，然而，差異無(wú)顯著(zhù)統計學(xué)意義（P=0.39）。數據分析表明，與使用樹(shù)脂封閉劑相比，對有非空化齲損的人群應用玻璃離子封閉劑后，患齲風(fēng)險可升高53%（OR1.53；95%CI，0.58~4.07），然而，差異無(wú)顯著(zhù)統計學(xué)意義（P=0.39）。評估保留率時(shí)發(fā)現，在隨訪(fǎng)2~3年期間，玻璃離子封閉劑遺失的風(fēng)險是樹(shù)脂封閉劑的5倍（OR5.06；95%CI，1.81~14.13）。

 

　　3.2關(guān)于玻璃離子封閉劑對比樹(shù)脂改良型玻璃離子封閉劑，研究總結：1項隨機對照研究表明，與使用樹(shù)脂改良型玻璃離子封閉劑相比，在兒童和青少年的健康牙齒咬合面上使用玻璃離子封閉劑后，在隨訪(fǎng)2~3年期間，恒磨牙咬合面患齲的幾率可升高41%[OR1.41；95%CI，0.65~3.07]，然而，差異無(wú)顯著(zhù)統計學(xué)意義（P=0.38）。評估保留率時(shí)發(fā)現，在隨訪(fǎng)2~3年期間，玻璃離子封閉劑遺失的風(fēng)險是樹(shù)脂改良型玻璃離子封閉劑的3倍（OR3.21；95%CI，1.87~5.51）。

 

　　3.3關(guān)于樹(shù)脂改良型玻璃離子封閉劑對比多酸改良型樹(shù)脂封閉劑，研究總結：1項隨機對照研究表明，與使用多酸改良型樹(shù)脂封閉劑相比，在兒童和青少年的健康牙齒咬合面上使用樹(shù)脂改良型玻璃離子封閉劑后，在隨訪(fǎng)2~3年期間，恒磨牙咬合面患齲的幾率可降低56%[OR0.44；95%CI，0.11~1.82]，然而，差異無(wú)顯著(zhù)統計學(xué)意義（P=0.26）。評估保留率時(shí)發(fā)現，在隨訪(fǎng)2~3年期間，與多酸改良型樹(shù)脂封閉劑相比，樹(shù)脂改良型玻璃離子封閉劑遺失的風(fēng)險可升高17%（OR1.17；95%CI，0.52~2.66），然而，差異無(wú)顯著(zhù)統計學(xué)意義（P=0.70）。

 

　　3.4關(guān)于多酸改良型樹(shù)脂封閉劑對比樹(shù)脂封閉劑，研究總結：2項隨機對照研究表明，與使用樹(shù)脂封閉劑相比，在兒童和青少年的健康牙齒咬合面上使用多酸改良型樹(shù)脂封閉劑后，在隨訪(fǎng)2~3年期間，恒磨牙咬合面患齲的幾率可升高1%~2%[OR1.01；95%CI，0.48~2.14]，然而，差異無(wú)顯著(zhù)統計學(xué)意義（P=0.97）。評估保留率時(shí)發(fā)現，在隨訪(fǎng)2~3年期間，與樹(shù)脂封閉劑相比，多酸改良型樹(shù)脂封閉劑遺失的風(fēng)險可降低13%（OR0.87；95%CI，0.12~6.21），然而，差異無(wú)顯著(zhù)統計學(xué)意義（P=0.89）。

 

　　建議3.由于對比研究的質(zhì)量非常低，不能確定哪種封閉劑最優(yōu)。對于兒童和青少年有健康咬合面和非空化齲損的乳磨牙和恒磨牙，可視情況選用封閉劑（推薦強度：視情況而定；證據質(zhì)量：非常低）。

 

　　附注：

 

　　①一對一的對比研究（質(zhì)量低或非常低）不足以支持指南工作組在建議中對各種材料的封閉劑進(jìn)行等級劃分。指南工作組建議，在為患兒選擇最適合的封閉劑時(shí)，牙科醫師應考慮遺失的可能性。例如，在干隔離困難的情況下，如牙齒未完全長(cháng)出，有軟組織覆蓋時(shí)，與疏水的樹(shù)脂封閉劑相比，優(yōu)選更加親水的封閉劑（如，玻璃離子封閉劑）。另一方面，如果能隔離牙齒，確保干燥，且希望長(cháng)期保留封閉劑時(shí)，優(yōu)選樹(shù)脂封閉劑。

 

　　②由于缺乏再次應用封閉劑的研究，指南工作組未將再次應用封閉劑納入政策制定的影響因素中。然而，封閉劑遺失研究數據提示，涂布高遺失風(fēng)險的封閉劑后，牙科醫師需要進(jìn)行監測。

 

　　③為獲得最佳保留效果，指南工作組建議，牙科醫師應認真遵循各類(lèi)型封閉劑的產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)。

 

　　研究重點(diǎn)：

 

　　①指南工作組敦促研究機構開(kāi)展高質(zhì)量研究，以進(jìn)一步了解各類(lèi)型封閉劑的相對優(yōu)點(diǎn)。

 

　　②基于高質(zhì)量研究，指南工作組可進(jìn)行更精確的偏差風(fēng)險評估。

 

　　③關(guān)于各類(lèi)型封閉劑在乳磨牙和成人中的作用，尚需進(jìn)一步研究。

 

　　④指南工作組指出，牙科醫師缺少有效、可靠的工具進(jìn)行椅旁患齲風(fēng)險評估。有必要研發(fā)一種工具，牙科醫師使用這種工具后，能以更精確的方式進(jìn)行分析推斷。

 

　　⑤關(guān)于再涂布封閉劑，研究質(zhì)量低或缺乏完整報告，因此指南工作組在決策制定時(shí)未納入再涂布封閉劑因素。指南工作組強調，在初級研究中，將再涂布封閉劑作為一個(gè)相關(guān)轉歸進(jìn)行研究，提高研究質(zhì)量。

 

　　問(wèn)題4.在使用窩溝封閉劑期間，是否有不良事件發(fā)生？

 

　　研究總結：已有學(xué)者擔心，牙科封閉劑可能有不利影響。這主要與封閉劑中的雙酚A（BPA）有關(guān)。一些封閉劑中的BPA可能有雌激素作用；然而，尚無(wú)證據支持少量BPA具有可置患兒于危險狀態(tài)的瞬間效應。有研究評估齲損進(jìn)展與封閉劑全部或部分遺失的相關(guān)性，發(fā)現與未涂布封閉劑的牙齒相比，封閉劑全部或部分遺失牙齒無(wú)更高的齲損進(jìn)展風(fēng)險。2項隨機對照試驗未發(fā)現封閉劑相關(guān)不良事件。