隨著(zhù)AD發(fā)病率的升高，兒童中頑固性AD也越來(lái)越常見(jiàn)，那么針對頑固性AD，我們還有哪些可選的治療方式呢？發(fā)表在2017年Archivesofdiseaseinchildhood中的一篇文章，對外用
藥物治療收效甚微的頑固性AD患者可采取的治療方式進(jìn)行了總結，趕快來(lái)學(xué)習下吧！
特應性皮炎（AD）是一種慢性的瘙癢性皮膚病，隨著(zhù)AD發(fā)病率的升高，兒童中頑固性AD也越來(lái)越常見(jiàn)，非皮膚科大夫對光療、全身用藥等其他方式的用法和副作用也應該有所了解。
AD管理的目標包括加強保濕、避免誘因、治療感染、通過(guò)免疫抑制劑減輕皮膚炎癥。若一線(xiàn)外用藥和二線(xiàn)光療無(wú)效或有用藥禁忌，患者可能需要系統性使用免疫抑制劑控制疾病。本文將對兒童特應性皮炎的光療、口服免疫抑制劑等的用法進(jìn)行綜述（包括劑量、治療時(shí)間和副作用的監測）。
▼光療
作用機制
光療可減少朗格漢斯細胞的數量，誘導T細胞的衰亡、抗炎因子和免疫抑制因子的釋放，也可以減少金葡菌的定植，后者可以產(chǎn)生超級抗原，促進(jìn)T細胞增殖，使AD患者的炎癥反應更加嚴重。
有效性
窄譜紫外線(xiàn)B（NBUVB）是研究最透徹也是目前治療兒科AD最有效的光療方法。一項隊列研究表明經(jīng)過(guò)24期NBUVB治療后，兒童AD病情能有顯著(zhù)改善，另外一項研究則表明68%的患兒經(jīng)過(guò)24期NBUVB后可以達到最小殘留病灶。
用法
每一期光療的劑量應該基于最小紅斑量（指在一定的光源、距離下，特定的個(gè)體、部位接受光照后24小時(shí)產(chǎn)生肉眼剛可觀(guān)察到的紅斑所需的劑量）和/或Fitzpatrick日光反應性皮膚分型。然而，每周兩次到醫院進(jìn)行治療仍然較為麻煩，從而限制了其使用。現在已經(jīng)有專(zhuān)為AD患兒開(kāi)發(fā)的家庭光療設備，也已證明了其有效性。
安全性
光療的絕對禁忌包括著(zhù)色性干皮病、系統性紅斑狼瘡或卟啉病。相對禁忌包括不典型痣樣綜合征、皮膚癌家族史、免疫缺陷、光活性藥物史或電離輻射治療史。
UVB光療的短期副作用包括紅斑、干燥病、燒灼感、瘙癢或單純性皰疹病毒再激活。長(cháng)期副作用包括雀斑、毛細血管擴張、基底細胞癌和鱗狀細胞癌。UVB光療的輻射是累積的，NBUVB光療在兒童中的長(cháng)期風(fēng)險尚未清楚。由于補骨脂素加長(cháng)波紫外線(xiàn)的長(cháng)期皮膚癌風(fēng)險未知，兒童中應該禁用。
▼硫唑嘌呤
作用機制
硫唑嘌呤可以轉化為6-巰基嘌呤，后者經(jīng)黃嘌呤氧化酶、硫嘌呤甲基轉移酶、次黃嘌呤磷酸核糖轉移酶等代謝。代謝產(chǎn)物可通過(guò)將巰基嘌呤核苷酸代謝物加入核酸中并抑制嘌呤合成從而發(fā)揮免疫抑制和細胞毒性作用。
有效性
在一項納入了48例患兒的回顧性研究中，85%的患兒對硫唑嘌呤的治療反應很好，且治療反應與濕疹發(fā)作的年齡和治療開(kāi)始的年齡無(wú)關(guān)。
用法及監測
硫嘌呤甲基轉移酶（TPMT）缺乏的患兒由于6-硫鳥(niǎo)嘌呤核苷酸的累積，發(fā)生骨髓抑制的風(fēng)險較高。因此，用藥前應獲得基線(xiàn)TPMT的水平。推薦的起始劑量如下：若TPMT在15.1~26.4U/ml之間，推薦2.5mg/kg/天；若TMPT在6.3~15.1U/ml之間，推薦1mg/kd/天。如果TPMT<6.3U/mL，則不考慮使用硫唑嘌呤。
安全性
據Fuggle等人的報道，82例服用硫唑嘌呤的患兒中40%有淋巴細胞減低、中性粒細胞減低或轉氨酶升高。
硫唑嘌呤超敏反應包括不適、肌痛、發(fā)熱和胃腸道癥狀，也可能發(fā)生斑丘疹、蕁麻疹、血管炎、多形性紅斑或結節紅斑。
▼環(huán)孢素
作用機制
環(huán)孢素通過(guò)下調某些細胞因子的轉錄、減少金葡菌的皮膚定植而抑制T淋巴細胞激活。
有效性
在一項涉及了600多例兒童和成人AD患者的meta分析中表明，環(huán)孢素呈劑量依賴(lài)型地降低成人和兒童中AD的嚴重程度。一項開(kāi)放標簽的前瞻性研究表明，27例環(huán)孢素治療6周的患兒中，22例有明顯的改善（相比對照組），但是，其中大多數在停止治療后的幾周內會(huì )有病情反復。
用法和監測
起始劑量推薦在2.5-3mg/kg/天，每半周增加0.5-1mg/kg/天。另外，可用高劑量（5mg/kg/天，分兩次）快速誘導緩解，之后每半周減量1mg/kg/天，直到減至3mg/kg/天或最小的有效劑量。
由于長(cháng)期副作用還未知，環(huán)孢素使用應盡可能持續時(shí)間短并使用最小的有效劑量。
副作用
禁忌癥包括腎功能或肝功能損傷、高血壓、惡性病史、癲癇、免疫缺陷、同時(shí)使用其他免疫調節藥物或光療（因為會(huì )增加皮膚惡性病變可能）、可能存在相互作用的藥物使用史（包括
紅霉素、
克拉霉素、伊曲康唑和非甾體類(lèi)抗炎物質(zhì)）。
副反應包括腎毒性、高血壓、肝毒性、胃腸道反應、頭痛、白細胞減少、貧血和流感樣癥狀。
▼甲氨蝶呤
作用機制
甲氨蝶呤（MTX）通過(guò)抑制二氫葉酸還原酶的作用來(lái)抑制嘌呤和嘧啶合成，從而減少促炎細胞的增殖。
有效性
在一項回顧性研究中，23/30（77%）的AD患者在服用了MTX后反應很好，一項RCT研究比較了環(huán)孢素和MTX在3個(gè)月時(shí)的使用效果，認為二者有效性和安全性方面是相當的。
用法和監測
MTX可以5mg/周開(kāi)始作為測試劑量，之后每周增加2.5-5mg，直到有效劑量。在癥狀控制良好一段時(shí)間后，劑量可以減至2.5mg/周直到最小有效劑量。推薦的有效劑量為7.5mg/周（<5歲），10mg/周（6-10歲）以及15mg/周（>11歲）。
盡管其他成人的研究推薦在MTX長(cháng)時(shí)間治療后，應該進(jìn)行肝臟活檢進(jìn)行評估，但兒童中并無(wú)相關(guān)研究。
安全性
常見(jiàn)副作用包括劑量相關(guān)的惡心、口腔潰瘍和一過(guò)性的肝酶升高。長(cháng)期效應沒(méi)有報道。
▼霉酚酸酯
作用機制
霉酚酸酯（MMF）是一種霉酚酸衍生物類(lèi)的免疫抑制劑，可以通過(guò)抑制肌苷酸脫氫酶來(lái)調節免疫系統。可抑制嘌呤合成，減少B細胞和T細胞增殖。
有效性
28例使用硫唑嘌呤治療的AD患兒中，約一半的患兒在硫唑嘌呤治療失敗或出現副作用后換成了MMF（20-40mg/kg/天），兩組均有超過(guò)60%的患兒有顯著(zhù)的臨床改善（相較對照組）。在一項回顧性研究中，近14例患兒達到了很好的治療效果，在開(kāi)始MMF治療的8周內達到了AD的完全緩解。
使用和監測
MMF可以10-40mg/kg/天（分兩次）作為起始治療量，每周進(jìn)行2-4次加量，每次增加500mg。有效劑量為20-50mg/kg/天。由于MMF作用時(shí)間滯后，可以作為其他藥物快速誘導緩解后的維持治療。
副作用
常見(jiàn)的副作用包括惡心、嘔吐和腹部不適感（腸溶衣包裹的藥劑可改善）。長(cháng)期有效性和安全性尚不清楚。相比硫唑嘌呤，霉酚酸酯副作用更小。
▼其他治療方式
其他治療方式的證據較少。如果患者選擇其他治療方式，應堅持使用潤膚劑。
在中醫的概念中，AD是由于體虛造成，導致對風(fēng)、濕、熱等環(huán)境因素較為敏感。一個(gè)涉及7項RCT的meta分析中表明，支持AD患兒常規使用中藥的證據并不一致。主要副作用包括肝損傷、醛固酮樣效應等。
益生菌為可以調節腸道微生物菌群的活性微生物，益生元為可以給予某些菌種選擇性生存優(yōu)勢的非生物類(lèi)不可消化的纖維。由于益生菌通常以益生元為食物，二者通常做成混合物（合生元）協(xié)同起作用。
作用機制
益生菌可調節AD患者中的促炎或抗炎因子的產(chǎn)生，改變腸道微生物菌群，從而減少腸道炎癥，抑制金葡菌的生長(cháng)。
有效性
一項meta分析表明，圍產(chǎn)期給予益生菌相較于產(chǎn)后給予益生菌對AD有保護性作用（OR=0.61，p<0.001），但由于研究所用的菌株異質(zhì)性較強，難以得出結論性的推薦。一項RCT表明，使用鼠李糖乳桿菌的兒童，其AD的嚴重程度、累及范圍等有顯著(zhù)改善。但另一項RCT表明益生菌與安慰劑組沒(méi)有顯著(zhù)的差別。
▼結論
NBUVB光療可以用于頑固性?xún)嚎艫D患者。如果光療失敗，可以使用硫唑嘌呤、環(huán)孢素和MTX，通過(guò)嚴密監測副作用，這些藥物短期內通常是安全的，且在依從性方面比外用藥物治療更好。其他治療方式的有效性和安全性尚未可知。
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