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談小兒外科相關(guān)之尿路感染,流水不腐,戶(hù)樞不蠹。

2017-03-09 來(lái)源:復旦大學(xué)附屬兒科醫院血液科  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:尿路感染的治療離不開(kāi)抗生素。因為抗生素被濫用的問(wèn)題,抗生素已經(jīng)被妖魔化,致使很多家長(cháng)談到抗生素色變。一個(gè)饑餓的人他需要的就是食物,養不養生那是其次。
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  小兒尿路感染是相對常見(jiàn)的,大約有8%的女孩和2%的男孩在七歲之前都至少發(fā)生過(guò)一次。6到12個(gè)月的孩子是發(fā)生尿路感染的高峰期。小兒尿路感染的問(wèn)題,又常常不僅僅是小兒內科的問(wèn)題,而和小兒外科諸多問(wèn)題相關(guān)。什么是內科什么是外科?簡(jiǎn)單說(shuō)就是不需要手術(shù)的就是內科病,可能需要手術(shù)的就是外科病。
 
  人體是一個(gè)設計精密的結構。當血液流經(jīng)腎臟的時(shí)候,源源不斷生成廢液(尿液),匯集到腎盂,再經(jīng)輸尿管蠕動(dòng)著(zhù)排到膀胱,膀胱暫時(shí)存儲,到了一定程度,經(jīng)由大腦同意,經(jīng)由尿道排出。
 
  上圖:女性和男性的泌尿系統
 
  流水不腐,戶(hù)樞不蠹。正常的尿液是無(wú)菌的。
 
  上圖:尿路感染的發(fā)病機理
 
  尿路感染通常是指尿路有細菌感染,感染在尿道就是尿道炎,在膀胱就是膀胱炎,在腎就是腎盂腎炎。更多的時(shí)候,這些感染是交織在一起的,我們統稱(chēng)為尿路感染或泌尿系感染。
 
  細菌進(jìn)入尿路有兩條途徑:經(jīng)尿道上行和經(jīng)血液帶入,前者為主。女孩尿道寬短,男孩尿道細長(cháng),結果就是細菌上行的機會(huì )女大于男。經(jīng)常發(fā)炎的包皮或外陰會(huì )讓更多細菌有機會(huì )進(jìn)入尿道上行。插尿管等醫療操作,也會(huì )讓細菌帶入尿路。留置尿管更是細菌上行的一條路。
 
  對小兒泌尿外科的病人,還有很多途徑,如膀胱穿刺、膀胱造瘺、腎造瘺。長(cháng)期留置與外界相通的各種尿液引流管,都幾乎無(wú)可避免地面臨尿路感染的問(wèn)題。
 
  每個(gè)人,包括正常的你,細菌都是可能會(huì )進(jìn)入尿路的,但卻不是每個(gè)人都會(huì )患上尿路感染。這還牽扯到進(jìn)入尿路的細菌數量,以及細菌致病的毒力。
 
  人體都是有防御機制的。少量的細菌進(jìn)入尿路,會(huì )被尿流沖刷出來(lái)。身體各種與外界相通的管道本身也有分泌抗體的能力。能否致病還在于身體整體和局部對感染的抵抗能力。這也是為什么小嬰兒尿路感染的發(fā)生會(huì )更多的基礎因素。
 
  其它因素諸如泌尿系內有異物,如雙J管,腎結石等等。
 
  所以,尿路感染的出現是有一定條件和機會(huì )的。遇到尿路感染,不僅僅是開(kāi)點(diǎn)抗生素抗感染的問(wèn)題,還要積極去尋求感染背后是否存在更深層次的原因,病因不除,難免反復。
 
  流水不腐,戶(hù)樞不蠹。與小兒外科相關(guān)的尿路感染,多需要解決尿路的梗阻或反流,減少尿液在體內存留的時(shí)間。
 
  對于成人和大年齡的孩子來(lái)說(shuō),尿路感染有三個(gè)主要表現:尿頻(排尿次數多,每次尿量并不多)、尿急(一旦有尿意,必須要急迫進(jìn)廁所)和尿痛(或者是排尿時(shí)火辣辣的感覺(jué))。還可能會(huì )有小腹墜脹、腰痛、血尿或發(fā)熱等表現。
 
  上圖:尿路感染的癥狀
 
  但是對于小年齡孩子,尿路感染的主要表現可能只是發(fā)熱,尤其是嬰兒和嬰幼兒,除了哭鬧,無(wú)法提供更多的訴求。做兒科醫生真的不簡(jiǎn)單。
 
  上圖:嬰兒尿路感染的表現可能無(wú)特殊
 
  對于不能完全用呼吸道感染解釋的發(fā)燒,對于已知有腎積水孩子的發(fā)燒,請不要忘記還有一種可能叫尿路感染。
 
  接點(diǎn)尿去查尿常規這么簡(jiǎn)單的事情,對于一個(gè)小孩子來(lái)說(shuō),可能又是很困難的事。對家長(cháng)來(lái)說(shuō),小孩子的排尿總是出其不意攻其不備。用個(gè)清潔的食品袋接尿可能會(huì )更容易一些。尿液送檢要及時(shí),最好不超過(guò)一個(gè)小時(shí)。實(shí)在困難,不得已可考慮導尿或恥骨上膀胱穿刺來(lái)取清潔尿。
 
  每個(gè)醫院的尿常規項目并不一致,反映尿路感染的項目基本上有:白細胞,白細胞是抗細菌的先鋒,尿中出現一定量的白細胞就意味著(zhù)有針對細菌戰斗。粒細胞酯酶,原存在于白細胞中,白細胞破裂之后就被釋放進(jìn)尿里了,粒細胞酯酶就意味著(zhù)有戰死疆場(chǎng)的白細胞。亞硝酸鹽,革蘭氏陰性桿菌可以將尿中的硝酸鹽還原為亞硝酸鹽,所以出現了亞硝酸鹽也間接反映革蘭氏陰性桿菌的感染。還有一個(gè)就是細菌數,其數量值反應尿中細菌的多少。感染嚴重時(shí)還可以看到紅細胞及尿蛋白。
 
  是不是尿路感染在尿常規里總有異常反應?一般是的。在小兒外科有種特殊情況,輸尿管完全性梗阻,上面的尿液進(jìn)不到膀胱,膀胱內的尿液都是來(lái)自對側正常腎臟的。此時(shí),縱使上面是膿腎,尿常規都可能是正常的。
 
  嚴重尿路感染,除發(fā)熱外,孩子的血常規也會(huì )有反應,比如白細胞總數升高,中性粒細胞分類(lèi)升高。(注意:醫院血常規后面的正常參考值是成人的標準,兒童會(huì )有所不同。)
 
  尿路感染最多見(jiàn)的細菌是大腸桿菌,其它還有克雷伯菌、綠膿桿菌、腸球菌、腸桿菌和鏈球菌等。真菌(比如白色念珠菌)也可以引起尿路感染,見(jiàn)于免疫力低下者或長(cháng)時(shí)間抗生素治療后。
 
  上圖:尿路感染的可能細菌,大腸桿菌占首位
 
  要想知道是什么菌,就要進(jìn)行尿培養,分離出究竟是什么細菌致病。然后檢驗科的醫生會(huì )進(jìn)行藥敏實(shí)驗,給臨床建議選用什么抗生素合理。這個(gè)檢查一定要在使用抗生素之前采集尿標本,否則就可能會(huì )培養不出細菌了。這個(gè)檢查需要3-5天時(shí)間,在有結果之前按經(jīng)驗選藥,待有結果或觀(guān)察療效后再決定是否換藥。
 
  尿路感染是對孩子的傷害還還不僅僅是發(fā)燒那么簡(jiǎn)單,還不僅僅是引起膿腎那么容易理解。更糟糕的是會(huì )引起腎瘢痕形成,就是腎臟的一部分瘢痕化,這部分的腎功能必然受損,反復感染會(huì )有更多的腎瘢痕形成,成年后引致高血壓、終末期腎病等問(wèn)題。所以小兒尿路感染還是要積極處理。
 
  上圖:大腸桿菌感染致腎瘢痕的過(guò)程
 
  對于有尿路感染表現的孩子,不妨都要做個(gè)泌尿系統的超聲檢查,很多腎積水或輸尿管擴張或重復腎畸形或輸尿管囊腫等等泌尿系畸形,就是這樣被檢查出來(lái)了。如果有外科問(wèn)題。可能要進(jìn)一步做膀胱造影、CT或核素檢查。
 
  上圖:小兒尿路感染需要進(jìn)一步檢查
 
  嬰兒、嬰幼兒包莖是很常見(jiàn)的,男孩包皮過(guò)長(cháng)也是正常的,但是如果有反復發(fā)生包皮龜頭感染的,還是可以考慮積極一些的包皮環(huán)切。
 
  各種類(lèi)型的尿路梗阻、擴張積液,比如腎盂輸尿管連接處梗阻、輸尿管膀胱連接處梗阻、重復腎輸尿管畸形、后尿道瓣膜、尿道狹窄、尿道憩室和神經(jīng)源性膀胱等等,都需要積極抗感染治療和相應的病因治療,該手術(shù)的要積極手術(shù)。
 
  膀胱輸尿管反流也是尿路感染常常相關(guān)的一個(gè)小兒外科疾病。除了積極的抗感染治療之外,可能還需要考慮長(cháng)期的預防性抗生素口服,如果超過(guò)兩歲半還不能自動(dòng)好轉的反流,需要考慮手術(shù)治療。
 
  尿路感染的治療離不開(kāi)抗生素。因為抗生素被濫用的問(wèn)題,抗生素已經(jīng)被妖魔化,致使很多家長(cháng)談到抗生素色變。一個(gè)饑餓的人他需要的就是食物,養不養生那是其次。
 
  常用的口服抗生素:
 
  阿莫西林是青霉素類(lèi),如果不過(guò)敏,可能是副作用最小的抗生素選擇了,曾經(jīng)也是一線(xiàn)用藥選擇,但是隨著(zhù)大腸桿菌對阿莫西林耐藥性的增加,越來(lái)越不做為推薦用藥了。
 
  而阿莫西林/克拉維酸鉀,還是可以選用的。副作用有腹瀉、惡心嘔吐、皮疹。
 
  頭孢克肟(世福素)屬于第三代頭孢,副作用有腹痛、腹瀉、脹氣、皮疹。
 
  頭孢泊肟,屬于第三代頭孢。副作用有腹痛、腹瀉、惡心、皮疹。
 
  頭孢丙烯,屬于第二代頭孢。副作用有腹痛、腹瀉、惡心、轉氨酶升高。
 
  頭孢克洛(希刻勞),屬于第二代頭孢。副作用有惡心嘔吐、皮疹。
 
  磺胺類(lèi)藥物,SMZ/TMP。副作用有皮疹,肝功能損害。三個(gè)月內嬰兒不使用。
 
  上圖:小兒尿路感染常用抗生素
 
  打開(kāi)任何一張藥品說(shuō)明書(shū),對副作用的描述都詳細得讓人驚呆,甚至更有廠(chǎng)家明確寫(xiě)著(zhù)小兒用藥安全性未確定,人家除了免責,連小孩子這部分錢(qián)都沒(méi)打算掙。可憐了兒科醫生和小兒患者。假如再有個(gè)頭孢過(guò)敏的,簡(jiǎn)直都無(wú)藥可用了。
 
  對于有藥敏結果的,還是建議按藥敏選藥。尿常規正常后,還要繼續使用抗生素鞏固治療為宜。有些細菌,比如綠膿桿菌,頑固得很。
 
  衛計委有各種規章限制醫生對于抗生素的使用,比如腎積水手術(shù)后只可以在手術(shù)當天和術(shù)后第一天使用抗生素。出發(fā)點(diǎn)是減少抗生素使用和濫用,減少細菌耐藥情況,但對于把發(fā)育尚不完備的小兒等同免疫力完備的成年人的一刀切政策,我持保留態(tài)度,只能呵呵。
 
  對于口服藥不能解決問(wèn)題的,真的只能輸液。有些家長(cháng)在孩子尿常規稍微好轉后就停藥,過(guò)不了多久就復發(fā),時(shí)間拖長(cháng)了,細菌耐藥情況嚴重,篩選出來(lái)的細菌越來(lái)越強大,抗生素也跟著(zhù)越來(lái)越高級,最后面臨無(wú)藥可用的局面。所以抗生素治療,一定要堅持有效、足量和夠時(shí)間的原則。下尿路感染至少2-4天,腎盂腎炎至少10-14天。
 
  對于膀胱輸尿管反流患者,特別是嬰幼兒,經(jīng)典的教科書(shū)都是認為需要長(cháng)期使用預防性抗生素的,有利于減少腎盂腎炎和腎瘢痕發(fā)生幾率。但是近年有研究表明,對于不伴有膀胱輸尿管反流者,甚至是對于輕至中度膀胱輸尿管反流者,預防性的抗生素應用都并不能有效減少尿路感染的發(fā)生幾率。長(cháng)期使用預防性抗生素,可能讓重度膀胱輸尿管反流患兒受益。
 
  上圖:小兒尿路感染的關(guān)鍵推薦
 
  膀胱輸尿管反流的預防性抗生素使用
 
  上圖:歐洲泌尿協(xié)會(huì )對小兒膀胱輸尿管反流治療的指南
 
  阿莫西林,推薦三個(gè)月內的嬰兒使用。然而,細菌耐藥性逐年增加,可能也越來(lái)越不見(jiàn)效了。
 
  呋喃妥英,不影響胃腸道菌群,尿中濃度高,特別對于下尿路有效,不適用于腎盂腎炎和腎周膿腫。三個(gè)月內嬰兒不推薦使用。
 
  磺胺類(lèi)藥物,SMZ/TMP。三個(gè)月內嬰兒不推薦使用,服藥期間稍多點(diǎn)飲水。
 
  上圖:小兒膀胱輸尿管反流常用的預防性口服抗生素
 
  碳酸氫鈉,傳說(shuō)中的治療尿路感染的輔助藥物,本人在查閱各種英文文獻中卻居然未見(jiàn)有任何文章提到,因此本人不推薦使用。
 
  免疫動(dòng)能低下者,可使用免疫刺激劑和免疫增強藥物,只是輔助用藥而已。
 
  有人推薦cranberryjuice(紅莓汁)給孩子飲用,認為有預防作用,也有人認為沒(méi)有作用。如同有人問(wèn)我什么中藥有預防作用,我也一樣不知道。
 
  小兒尿路感染的一般預防:
 
  培養孩子大小便習慣(如廁訓練),保持會(huì )陰部的清潔,女孩大便后要從前向后擦,多喝水增加尿量沖刷尿路。有膀胱殘余尿者和膀胱輸尿管反流者,建議孩子不要憋尿,推薦三次排尿法(也就是拉完一次,站立稍等一二十秒后再拉一次,同樣再來(lái)一次,盡量使膀胱排空)。
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