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新生兒溶血治療方案知多少

2014-11-12 來(lái)源:健客網(wǎng)社區  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:繼續光療重點(diǎn)護理,每4小時(shí)測心跳呼吸,注意黃疸程度及嗜睡 拒食、煩躁、抽搐 擁抱反射等情況,黃疸減輕即可解除。使用維生素3天預防感染 拆線(xiàn)后改一般護理,繼續母乳喂養。

  新生兒出生時(shí)的重點(diǎn)是防治貧血和心衰。有貧血、全身水腫腹水、心衰者,在抽腹水臍靜脈放血30~50ml后、立即換濃縮血。生后2~7天的重點(diǎn)是防治黃疸和膽紅素腦病2個(gè)月內應注意嚴重貧血。

  對于黃疸和高膽紅素血癥的處理用光療法及中西藥物后能緩解大多數病例,但盡快移去抗體、減少紅細胞繼續破壞降低膽紅素濃度、糾正貧血改善缺氧和防止心衰等,還是需要換血其效果比光療、藥物好,但人力物力花費較大,并有血栓和空氣栓塞、心臟停搏等危險和感染的可能故應嚴格掌握指征。

  ⑴換血指征:

  ①新生兒出生時(shí)臍血血紅蛋白低于120g/L(12g%)伴水腫、肝脾腫大、充血性心力衰竭者②血清膽紅素達342μmol/L(20mg/dl)或情況良好無(wú)嗜睡拒食癥狀的較大體重兒可達427.5μmol/L(25mg/dl)或以上換血。③凡有膽紅素腦病癥狀者。④早產(chǎn)及前一胎病情嚴重者適當放寬指征

  ⑵血型選擇:Rh溶血病用ABO同型(或O型)Rh陰性的肝素化血如有特殊血型的冷凍血,經(jīng)解凍等處理即可使用。不得已時(shí)也可用無(wú)抗D抗體的Rh陽(yáng)性血(最好是未接受過(guò)輸血的男孩南血員和示妊娠過(guò)的女性獻血員)ABO溶血病用AB型血漿加O型紅細胞混合后的血。

  ⑶抗凝劑:

  每100ml血加肝素3~4mg抗凝效果好,換血后能用肝素半量的魚(yú)精蛋白中和。一般枸櫞酸鹽保養液抗凝要占血量1/5使血液稀釋?zhuān)m正貧血效果差,并可結合游離鈣引起低鈣血癥,故每換100ml血應緩注105葡萄糖酸鈣1ml,換血結束時(shí)再緩注2~3ml

  ⑷換血步驟:

  換血前可先照耀靜注白蛋白或血漿可換出更多膽紅素。停喂一次或抽出胃內容物以防嘔吐。必要時(shí)可肌注苯巴比妥鈉口服水合氯醛使鎮靜。換血應在手術(shù)室內進(jìn)行,室溫維持25℃左右換入的血液先置室內預溫,有螺旋加溫管使血液達37℃再進(jìn)入體內更佳。新生兒仰臥暴露腹部、手腳分別用夾板棉墊繃帶固定于手術(shù)臺上,皮膚消毒后覆以無(wú)菌巾靜脈切開(kāi)者要局麻。術(shù)前須將換血涂過(guò)硅油的注射器、大字形五能或三能活塞塑料管裝配就緒后,先在肝素等滲鹽水內(200ml等滲鹽水+0.1ml肝素)抽注潤滑檢查,接好出入血皮管放好廢血盆。術(shù)中停止輸液以免干擾。

  ⑸臍靜脈換血

  保留臍帶者剪剩5cm左右后,斷面可見(jiàn)壁薄、腔大的臍靜脈導管插入時(shí)稍偏向右上方約30度角,插時(shí)有困難者,可選用探針試插通順后更換導管臍帶脫落者,可去除痂蓋后試插,不能利用者則在臍輪上1cm處局麻后切1.5cm長(cháng)的半圓形口,分離軟組織,剪開(kāi)筋膜在正中線(xiàn)稍偏右處找到寬約0.5cm的灰白色臍靜脈,切開(kāi)外面包被的膠質(zhì)膜,在腹膜外游離臍靜脈挑出切開(kāi)、插入導管4~6cm、邊插邊抽抽血通暢后結扎固定導管,換血開(kāi)始及終末一次抽出的血,分別留送膽紅素等化驗

  當換完等量有抗凝劑的血之后即把導管提起垂直于腹部測靜脈壓可減少凝血機會(huì )。以后每換100ml測一次,靜脈壓超過(guò)8cmH2O者宜多抽少注,以免發(fā)生缺血性休克。一般出入差不超過(guò)30~50ml

  換血量以150~180ml/kg計算約為嬰兒全面量的二倍,總量約400~600ml,此量可換出約85%的致敏紅細胞每次抽、注血量20ml,速度要均勻每分鐘約10ml,抽吸過(guò)急,導管的側孔與靜脈擘吸著(zhù)反而不能抽出,組織內的膽紅素回入血管也需時(shí)間,故不必操之過(guò)急體重小、病情重有明顯貧血和心衰者,每次抽注量減半以減少靜脈壓波動(dòng),換血總量亦可酌減,并用血漿減半的濃縮血實(shí)際換血時(shí)血瓶?jì)扔枚婚L(cháng)針頭(采漿針),進(jìn)氣的針頭穿過(guò)血平面,取血的針頭可按需調節先用上層血漿,后用下層血細胞,或直接取下層血細胞一般我血結束時(shí),換入較多血細胞,可減少術(shù)后貧血換血過(guò)程中切忌有時(shí)須隨時(shí)更換,在肝素生理鹽水中沖洗。若系導管因素則稍變更其插入深度有阻塞可能時(shí)應換管垂插。

  換血結束

  拔出導管檢查各通道有無(wú)凝血現象,臍帶遠端兩道結扎,繼續包以無(wú)菌紗布澆上1:5000呋喃西林保持濕潤,以防再用。如作臍上切口者則結扎臍靜脈,縫合筋膜及皮膚,作無(wú)菌包扎

  ⑹同步換血:

  插入兩根導管臍動(dòng)脈抽出,臍靜脈注入,同步進(jìn)行優(yōu)點(diǎn)是靜脈壓波動(dòng)減少,避免了單一導管每次注抽時(shí)浪費管內約1ml的新鮮血,縮短了換血時(shí)間缺點(diǎn)是多插一根導管,增加穿破出血和感染機會(huì )。操作時(shí)必須先插臍動(dòng)脈方向向下,與腹壁呈45°角,并處理好導管經(jīng)臍環(huán)(約2cm)膀胱壁附著(zhù)處(約4cm)和髂內動(dòng)脈入口處(約7cm)三個(gè)生理性轉折。遇到阻力可輕旋推進(jìn)或消退再進(jìn),切忌急躁以免穿破血管,失敗時(shí)可改插另一根臍動(dòng)脈,要求管端進(jìn)入約14cm達第4腰椎水平(可由X線(xiàn)證實(shí))臍靜脈管較粗插管較易,與臍靜脈換血相同,約插入6cm回血通暢即可。若先插臍靜脈可導管臍動(dòng)脈痙攣而插困難。結束時(shí)若防再次換血可用肝素液維持通暢保留導管,但需嚴防感染。臍動(dòng)脈拔管時(shí)拔至距管口2cm處稍停片刻以刺激前段收縮,而后拔出,以減輕出血。

  ⑺換血后處理:

  繼續光療重點(diǎn)護理,每4小時(shí)測心跳呼吸,注意黃疸程度及嗜睡拒食、煩躁、抽搐擁抱反射等情況,黃疸減輕即可解除。使用維生素3天預防感染拆線(xiàn)后改一般護理,繼續母乳喂養。

  血常規

  有核紅細胞計數等每1~3天化驗一次,膽紅素每天一次,至黃疸退后停止出生二個(gè)月內出院后每2周復查一次紅細胞和血紅蛋白。若血紅蛋白低于70g/L(7g/dl),應小量輸知糾正貧血康復期中早給足量鐵劑口服,或能使貧血時(shí)期縮短,程度減輕。一次換血后組織內血管外區的膽紅素可回入血漿,加上致敏紅細胞的溶血、以及換入紅細胞的分解可使血清膽紅素再次上升,此時(shí)可按指征考慮再次換血。過(guò)去有重點(diǎn)換四次而救活者現在用光療后需要換血或換二次者減少。

  (實(shí)習編輯:林志輝)

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